1、冠心病的综合治疗,心血管疾病死亡,2000-2020 死因排序心肌梗死 第5位 第1位脑卒中 第6位 第4位心血管死亡率北美、欧洲、澳大利亚/新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度,冠心病的病理基础是冠状动脉硬化，是属于发病率高的进展性慢性疾病，所以冠心病具有复发率高的特点。冠心病预防包括一级预防(对未发生冠心病疾病的危险人群而言)和二级预防(对已经得了冠心病的患者而言)。冠心病的一级预防-即对危险因素的干预。冠心病二级预防，就是指对已经发生了冠心病的患者采取防治措施，目的是改善症状、降低病死病残率，同时防止冠心病复发。冠心病二级预防的主要措施有两个，一个是寻找和控制危险因素;另一个是可靠持续的药物
2、治疗,Natural Course of CHD,冠心病起病早，但症状出现较晚, Atheroma,Inflammation & Thrombosis,冠心病的防治,Natural Course of CHD,冠心病的防治,Natural Course of CHD,构筑心血管疾病全面防线 1.防危险因素 未出现时即采取措施 2.防发病 多重危险因素控制 3.防事件 稳定斑块 / 抗栓 4.防后果 胸痛中心 / 绿色通道 5.防复发 二级预防,第一条防线 防危险因素,预防而不是控制！性别、年龄、遗传因素外，其它均可防 血脂异常腹型肥胖 吸烟缺乏运动 糖尿病饮食缺少蔬菜水果 高血压紧张 过量饮酒
3、,延缓动脉粥样硬化的进程,多重危险因素控制 Change our practice Take the action Follow the Guidelines Make the link ! 心脏病学会 / 糖尿病学会 专科医生社区GP,第二条防线：防发病,延缓动脉粥样硬化的进程，减轻疾病程度,第三条防线: 防事件,稳定斑块： 早期应用“他汀” 降脂以外的作用？(PROVE IT，JUPITER)强化抗栓：联合使用不同机制的抗血小板药 物长期使用(CURE、CURE-PCI) TXA2 / ADP / GPb/a受体,预防心肌梗死等急症的发生,第四条防线:防后果,STEMI直接PCI / 静脉
4、溶栓时间就是心肌 / 时间就是生命,UA/NSTEMI危险分层（症状 / ECG / TnT / I ）抗栓不溶栓 联合不同机制抗血小板药物 低分子量肝素高危病人的及早干预早期应用“他汀”类药物,强化降脂,减少心肌梗死的死亡率，改善预后,第四条防线:防后果,病人-有胸痛上医院院外-早识别,早复苏,早除颤,早转送院内-胸痛中心,绿色通道,ECG10分钟NEEDLE30分钟BALLON90分钟,DOOR,第五条防线: 防复发二级预防,三有效：有效药物、有效剂量、有效疗程,ARB,BMIcontrol,Chinesemedicine,Decavitamin,Emotion,冠心病的综合治疗,抗血栓治
5、疗抗缺血治疗调脂治疗介入治疗二级预防,冠心病的抗血栓治疗,溶栓治疗抗凝治疗抗血小板治疗,冠心病的溶栓治疗,用于ST段抬高的AMI早期（-12小时内）溶栓开始越早，获益越明显。 AMI发病后2h6h内，溶栓治疗每提前1h，死亡率降低1%对于发病时间12小时以上的AMI，仍有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高，仍可考虑溶栓无溶栓禁忌症年龄岁的老年患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗（每1000例可多救活10例）,溶栓禁忌症：,既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；近期（2-4周）有活动性内脏出血；可疑为主动脉夹层；入院时严重且未控制的高血压（大于180
6、/110mmHg）或慢性严重高血压病史；目前正在使用治疗剂量的抗凝药物或已知有出血倾向；近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（大于10分钟）的心肺复苏；近期（小于3周）外科大手术；近期（小于2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺。,冠心病的溶栓治疗,非段抬高的ACS不主张进行溶栓治疗1）非段抬高的多为非完全闭塞性冠脉病变，其血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差2）溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化,冠心病的抗凝治疗,普通肝素是最常用的抗凝剂，通过激活抗凝血酶而发挥抗栓作用静脉给药迅速产生抗栓作用
7、，但个体差异较大应用时需监测APTT或ACT，通常将APTT延长至50-70秒（8001000U/h）停用肝素后出现反跳现象是普通肝素的缺陷之一通常应用3-7天，日前尚未确定最佳的治疗时程,冠心病的抗凝治疗,低分子肝素 其药效较易控制，不需监测APTT 易于用于院外患者 疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药） 与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效 目前已成为ACS患者抗凝的首选药物,冠心病的抗血小板治疗,抗血小板治疗是ACS治疗中最有效的方法抗血小板药物是抗栓治疗的里程碑事件目前主要的抗血小板药物 环氧化酶抑制剂：阿斯匹林 磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑 ADP受体拮抗剂：噻氯匹定/氯吡格雷/替格瑞
8、洛 血小板抑制剂；血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂,抗血小板药物分类及作用机理,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAR,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa拮抗剂,抵克力得氯吡格雷新型ADP阻滞剂,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,西洛他唑,摄取,血小板活化途径与抗血小板药物,沙雷格酯,Vorapaxar,阿司匹林,阿斯匹林,通过抑制环氧化酶来发挥抗血小板聚集作用阿斯匹林可使ACS患者的心梗发生率和死亡率明显减少ACS患者以160mg和325mg/d口服，怀疑ACS但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服3
9、00mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用禁忌症包括：高敏或不能耐受（表见为哮喘），血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）,一级预防,二级预防稳定,阿司匹林,阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代,ACS/PCI,阿司匹林+氯吡格雷,PCI,阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GP,卒中/TIA,阿司匹林+缓释潘生丁氯吡格雷,急性期,CAD,阿斯匹林抗栓作用,ADP受体拮抗剂,ADP受体拮抗剂,拮抗血小板表面的ADP受体而抑制其他激活剂通过血小板释放ADP途径引起的血小板聚集，不影响环氧化酶的活
10、性由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血小板作用强而持久通常停药后再持续7-10天。由于也可抑制由切应力引起血小板聚集，对已形成的血小板血栓能产生去聚集作用。,ADP受体拮抗剂：氯吡格雷,通过其代谢产物起作用但起效快，在6小时达高峰与低克力得相比其副反应轻，骨髓毒性作用发生率低患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的ACS的替代疗法对于高危ACS或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用首剂300mg，然后75mg/d，疗程9-12个月,氯吡格雷：临床定位,氯吡格雷循证证据充足二级预防：降低心脑血管事件氯吡格雷局限性：起效慢抑制水平低不可逆结合不利于急症手术疗效可变
11、性较多,75mg氯吡格雷是动脉粥样硬化血栓形成的适宜剂量,Boneu B, Destelle G (on behalf of CAPRIE study group). Platelet anti-aggregating activity and tolerance of Clopidogrel in atherosclerotic patients. Thrombo 76(6): 939-943,300mg负荷量波立维在3小时内快速达到全面抑制血小板聚集功能,1. Data on file, Sanofi-Synthlabo, 1999, internal report PDY 3494.,1
12、00,-20,0,20,40,60,80,1.5,3,6,24,27,48,时间 (小时),Mean inhibition (%),氯吡格雷,75 mg,氯吡格雷,300 mg,*,*p 0.002 vs clopidogrel 75 mg,(n = 20/group),*,*,*,*,*,健康受试者,磷酸二酯酶抑制剂,临床定位,双嘧达莫缓释的双嘧达莫和阿司匹林联合应用被批准用于脑梗死的预防和治疗在冠心病领域的地位未被证实西洛他唑预防缺血性卒中的复发，疗效与阿司匹林相当冠脉支架后需双抗而阿司匹林不能耐受的患者,临床定位,基础和临床研究显示，西洛他唑可降低PCI术后支架内血栓的形成和再狭窄。但研
13、究证据尚不充分DECLARE-LONG及DECLARE-DIABETES研究结果显示与标准的双联抗血小板治疗相比，包括西洛他唑的三联抗血小板治疗可显著降低支架内再狭窄率及主要不良心脏事件，且不显著增加出血事件目前，欧美冠心病指南中尚没有对西洛他唑的推荐，但PCI术后有氯吡格雷禁忌证的患者，可以考虑用西洛他唑替代,血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂,血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂,血小板GPIIb/IIIa受体是血小板聚集的最后共同道路GPIIb/IIIa 受体拮抗剂可完全阻断血小板聚集与阿司匹林和肝素单独使用相比，可使ACS患者梗死和死亡率降低25%,临床定位,阿昔单抗用于难治性不稳定
14、心绞痛拟24小时内行PCI患者替罗非班只用于ACS患者，持续静滴依替巴肽PCI前即刻静推135ug/Kg，以0.5ug/（Kg.min）维持24-36小时ACS患者，PCI前即刻静推180ug/Kg，以2.0ug/（Kg.min）维持72-96小时,临床证据,荟萃分析表明GPb/a受体拮抗剂对接受PCI的不稳定型心绞痛（unstable angina）/NSTEMI的患者益处最大；对未常规计划进行但可能接受PCI的患者有中等益处；对不进行PCI的患者益处最小,冠心病的抗缺血治疗,阻断剂 能使心肌梗死早期死亡率降低10-15% 已作为心绞痛的常规用药，可静脉或口服给药 推荐使用无内在拟交感活性的
15、阻断剂如美托洛尔、阿替洛尔 注意副作用和禁忌症,阻滞剂用于心梗后患者二级预防时也可以减少心脏事件，并可以降低高血压患者的死亡率和患病率基于对死亡率和患病率的潜在益处，强烈考虑将阻滞剂作为慢性稳定性心绞痛患者的初始治疗药物。然而，此类药物似乎并未得到充分利用糖尿病不是应用阻滞剂的禁忌证，而且糖尿病患者与非糖尿病患者相比，似乎可以获得相同甚至更多的益处,Ann Intern Med. 2004;141:562-567.,冠心病的抗缺血治疗,阻断剂I类1.除非有禁忌证，所有康复后患者均应使用受体阻滞剂（如果患者有低风险，请查看下面的IIa类建议）。应在缺血事件发生后的几天内开始使用受体阻滞剂；如果此
16、时不能及时使用，应当长期使用受体阻滞剂。（证据级别：B）2.中度或重度左心功能不全的康复后患者从小剂量开始并逐渐加量使用受体阻滞剂。（证据级别：B）IIa类对受体阻滞剂没有绝对禁忌证的低风险（例如：左室功能正常，血运重建后，无高风险表现）的康复后患者可给予受体阻滞剂。（证据级别：B）,冠心病的抗缺血治疗,冠心病的抗缺血治疗-ACEI,ACEI作用机制包括扩张血管、抑制RAS系统、改善心室重构及心功能明显降低心梗死亡率和再梗率ACEI是目前ACS治疗和二级预防的重要措施之一建议ACS患者尽早使用ACEI并宜从小剂量开始，宜长期应用,ACEI的全面防护,冠心病的各种危险因素,不稳定型心绞痛,无ST
17、段抬高,ST段抬高,稳定型心绞痛,急性冠状动脉综合征,Q波MI,急、慢性心力衰竭,无Q波MI,ACEI,ACEI,死亡,ACEI,ACEI,ACEI,ACEI,SOLVD(prev),SOLVDSAVEAIRETRACE,所有冠心病患者,ACEI对所有冠心病患者有利,冠心病的抗缺血治疗,硝酸酯类 发作性心绞痛可通过舌下含服给药 持续性或反复发作患者静脉给药，根剧病情和血压调整剂量 可单独应用或与其他药物合用 持续静脉用药易产生耐药建议24小时改为非静脉用药 目前没有证据表明在ACS患者中应用硝酸酯类能降低死亡率或 防止心梗,冠心病的抗缺血治疗,钙拮抗剂对于硝酸酯和阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选
18、用钙拮抗剂可以在硝酸酯和阻断剂基础上加用钙拮抗剂具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏定）可用于阻断剂禁忌者短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平,冠心病的血脂管理,他汀类药物 ACS病理生理机制中冠脉斑块不稳定，炎症激活、血栓形成、 血管内皮功能异常占主要地位 他汀类的非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、改善内皮功能 ，推动了他汀类药物在ACS患者中的积极应用 ACS患者应及早应用他汀类药物，出院后继续应用,血脂与冠心病风险: Framingham研究,Castelli WP. Am J Med. 1984;76:412.,0,25,50,75,100,1
19、25,150,204(295(7.6),CHD incidence per 1000,Serum total cholesterol, mg/dL (mmol/L),冠心病的血脂管理,他汀类药物 降低ACS病死率和改善心肌缺血症状 调动病人坚持降脂治疗的积极性 缩小临床上“治疗孔隙”，使更多患者得到必要 的降脂治疗,他汀类药物的主要试验,CHD/high cholesterol CHD/average to high cholesterol CHD/low to average cholesterol MI/low to average cholesterol CHD or diabetes/
20、low to average cholesterol CHD/low to average cholesterol Diabetes and 1 other risk factor/low to average cholesterol CHD or risk factors/average cholesterol no MI/high cholesterol some CHD/average cholesterol 3 risk factors/low to average cholesterol no CHD/average cholesterol,Increasing absolute CHD risk,4S1LIPID2PROVE-IT3CARE4HPS5TNT6CARDS7PROSPER8WOSCOPS9ALLHAT-LLT10ASCOT-LLA11AFCAPS/TexCAPS12,药物治疗原则,治疗冠心病有两个主要目的:首先是预防心梗和死亡并由此延长生命其次是减少心绞痛的症状和心肌缺血的发生，进而改善生活质量,Ann Intern Med. 2004;141:562-567.,四类降低冠心病死亡率的药物,同时使用上述4种药物，可使总的死亡危险性减少70%5年中，每治疗7位患者，便可减少1例主要心血管事件,谢谢！,
