1、ICU中急救药物的应用,复旦大学附属儿科医院陆铸今2011.10.25,抢救药物的主要用途,配合呼吸支持，控制哮喘和喉梗阻心跳复苏，抗休克，抗心律失常抗惊厥，降颅压， 抗高血压纠正水电解质紊乱及酸碱失衡中毒解救药DIC其他：镇痛,ICU中危重疾病的病因,呼吸衰竭：窒息，喉梗阻，气胸，肺水肿肺出血，ARDS；呼吸骤停心力衰竭：暴发性心肌炎，先天性心脏病心律失常，心肌病；心跳骤停,ICU中危重疾病的病因,中枢疾病：颅高压，脑疝，癫痫持续状态缺血缺氧性脑病，病毒性脑炎脑外伤，颅内出血中毒及意外：中毒，过敏，手术麻醉意外创伤，溺水，触电。,ICU中危重疾病的病因,其他病因：各种休克DIC，消化道出血多
2、脏器功能衰竭（MODS）严重酸中毒，电解质紊乱,重症抢救处理原则,争分夺秒，就地进行抢救同时，争取有关部门支持抢救重点在于恢复机体有效循环纠正缺氧和减轻脑缺氧损害保护重要脏器功能（肾，DIC，消化道）抢救现场医师护士各2 4名，高年医师1名步骤：遵循ABCDEF原则情况好转后立即转送有关医疗部门,急救药物在抢救中的地位,复苏成功率，生命支持，脑缺氧损害复苏药物的二重性：治疗作用及毒性，脏器功能影响与其他治疗配合应用,急救药物不良反应,肾上腺素：高血压，严重心律失常异丙肾上腺素：严重心律失常安定：呼吸抑制，血压下降吗啡：呼吸抑制，成瘾肝素：出血加重利多卡因：心肌抑制维库溴铵：呼吸肌抑制硝酸甘油：
3、低血压,给药时应考虑的因素,（1）药物给药途径（2）治疗的副作用和并发症（3）药物种类的选择（4）药物的剂量及给药速度,给药方法对疗效的影响,各种给药方法的并发症,中心静脉：大出血，血栓形成，气栓深部感染，血管撕裂周围静脉：局部刺激（高渗）组织坏死（药物外漏）心室内注射：气胸，心包填塞，冠脉破裂心肌撕裂，心肌坏死，顽固性室颤,IO 指征,严重休克或心跳呼吸骤停前期(如果无法获得 iv时)心跳骤停病人立即进行 可用于存在意识病人的镇静和镇痛,IO 禁忌症,IO穿刺点附近或近端骨折IO穿刺点附近或近端复合伤骨病 (骨质疏松症)既往同一部位反复穿刺穿刺部位皮下软组织感染,药物的选择、剂量及给药速度,
4、药物选择：治疗目的（适应症）起效快副作用避开受损脏器（血,消化,肝,肾）剂量及给药时间：根据药物特性决定维持药物给药原则：最低有效量,呼吸系统药物,1. 机械呼吸辅助用药：镇静催眠药: 安定，氯硝西潘，咪唑安定肌松药：司可林，潘龙，万可松镇痛药：吗啡，芬太尼 用途：协调呼吸，缓解疼痛，镇静 注意：药物相互协同作用，循环影响大剂量可引起自主呼吸抑制2. 呼吸兴奋剂,机械呼吸辅助用药,镇静，防止躁动不安降低矛盾呼吸，改善通气减轻疼痛3类药合用疗效提高，呼吸抑制亦增加使用中须确保通气状态正常,药物浓度与作用,药物浓度,剂量过大,治疗窗,剂量过小,昏迷，肠梗阻，低血压呼吸抑制,无痛，无焦虑睡眠正常,自
5、行拔管，矛盾呼吸焦虑，疼痛，恐惧,镇静药物,安定(Diazepam)0.10.3mg/kg,iv. (10mg/次)速眠安(Dormicum)0.10.2mg/kg,iv (0.5mg/kg) ,维持 0.20.3mg/kg/hr氯硝西泮(Clonazepam)0.040.08mg/kg,iv. q812h (2mg/次)依托咪酯(Etomidate)0.20.6mg/kg,iv苯巴比妥(Phenobabital)首剂1020mg/kg,iv或im; 维持35mg/kg/d注意点: 呼吸抑制，血压波动,肌松药物,氯化琥珀酰胆碱(Succinylcholine)1溶液12mg/kg, iv或im
6、 （避碱） 潘库溴胺(Pancuronium) 0.10.2mg/kg, iv; 重复0.1mg/kg, iv 维库溴胺(Vecuronium) 0.10.15mg/kg, iv(小剂量开始) 维持0.050.1mg/kg/hr,ivgtt阿曲可宁(Atracurium) 0.30.5mg/kg, iv;（避碱及硫喷妥钠）维持0.51mg/kg/hr, ivgtt,镇痛药物,吗啡(Morphine) 0.050.1mg/kg,iv或im; 维持1040ug/kg/hr芬太尼(Fentanyl) 0.52ug/kg, iv或im; 维持25ug/kg/hr度冷丁(Meperidine) 1mg/
7、kg, iv或im(100mg); q46h异丙酚 ( propofol )0.5 2mg/kg, IV; 维持 25 100ug/kg/min 注意点 恶心，心动过缓，血压波动，肌肉强直 哮喘，恶性高热,阿片类对生理的影响,耐受性随着治疗延续，需加大剂量维持治疗效果有关因素：短效，频繁用药，交叉耐受性依赖性（停药综合征）突然停药，戒断症状（停药272h）成瘾性（WHO）一种生理和心理异常状态为获得阿片而产生相关冲动和行为为满足某种心理体验和消除不适非治疗目的用药，可同时有耐受性,成 瘾 诊 断 标 准 (成人),大量应用阿片类药物病人花费精力获取药物，不惜犯罪因用药而放弃社会活动，职业，劳动
8、非医师指导，非疾病需要而自行用药用药后疾病加重，有明显心理障碍,呼吸兴奋剂,药物：苯甲酸咖啡因，可拉明，洛贝林不主张应用于呼吸衰竭仅用于镇静药过量或中毒的解救缺点：呼吸支持疗效不可靠 不能维持有效通气 应用剂量范围小，易中毒 产生无效呼吸增加 诱发惊厥，脑氧耗增加,心血管系统药物,1. 在呼吸支持下应用, 并注意纠正酸中毒2. 心肺复苏药物: 用途：维持心脏及有效心搏出量 改善循环及维持血压3. 抗心律失常药： 用途：严重心律失常 注意：心肌抑制作用，慎用 应准备DC除颤及心脏起搏设备,心血管系统药物,肾上腺素(Epinephrine)0.010.02mg/kg,iv; 维持0.11ug/kg
9、/min,ivgtt异丙肾上腺素(Isoproterenol)0.010.05mg/kg,iv; 维持0.10.3ug/kg/min,ivgtt阿拉明(Metaraminol )0.01mg/kg,iv; 维持0.11ug/kg/min米力农(milrinone)25g/kg, iv; 维持0.25.0.75g/kg/min,ivgtt地高辛(Digoxin)饱和0.030.04mg/kg,iv; 维持 5ug/kg, q12h,iv,心血管系统药物,多巴胺(Dopamine) 25ug/kg开始，max 20ug/kg/min,ivgtt多巴酚丁胺(Dobutamine) 210ug/kg/
10、min,ivgtt; max 20ug/kg/min阿托品(Atropine) 0.010.02mg/kg,iv(2mg); 1020min可重复1次,心血管系统药物,胺碘酮 (Amiodarone)5 mg/kg,iv缓注; 维持515g/kg/min,ivgtt利多卡因(Lidocaine)0.52mg/kg,iv; 维持1050ug/kg/min 腺苷(Adenosine)0.05mg/kg,快速iv; 2min重复, 递增0.05mg/kg/次苯妥因钠(Phenytion)35mg/kg,iv缓注; 维持2mg/kg,iv,q812h；心得安(Propranolol)0.010.02m
11、g/kg,iv缓注普罗帕酮(propafenone) 1 mg/kg,iv 缓注,心血管系统药物,硝酸甘油(nitroglycerin)0.52g/kg/min,ivgtt (避光)硝普钠(Nitroprusside)0.55ug/kg/min,ivgtt (避光)尼莫地平(Nimodipine)1025g/kg/hr, ivgtt, 从小剂量开始氯化钙(Calcium Chloride)25mg/kg,iv缓注(0.5g)； (1g=Ca 272mg或 13.6mEq)葡萄糖酸钙(Calcium Gluconate)60mg/kg,iv 缓注(1g); (1g = Ca2+ 90mg或4.5
12、 mEq),其他急救药物,1. 抗惊厥：丙戊酸钠2. 肾上腺皮质激素：地塞米松，甲基强的松龙3. 麻醉剂：氯胺酮4. 解毒剂：纳洛酮, 解磷定, 乙酰胺, 阿托品5. 脱水剂：甘露醇，速尿6. 降压药：硝普钠，二氮嗪7. 凝血异常：肝素，鱼精蛋白8. 平喘药：氨茶碱，肾上腺素9. 先心缺氧发作：去氧肾上腺素，心得安,其他急救药物,地塞米松(Dexamethasone)0.52mg/kg,iv; 维持1mg/kg/d; (喉水肿0.2mg/kg/d)甲基强的松龙(Methylprednisolone) 1030mg/kg,ivgtt,qd35d, 维持1mg/kg/d氯胺酮(Ketamine)
13、0.52mg/kg,iv; 维持12mg/kg/h纳洛酮(Naloxone) 0.01mg/kg, 重复应用至好转，可加至10mg/次丙戊酸钠 (Valproate)1530mg/kg, 维持1mg/kg/hr, ivgtt,其他急救药物,甘露醇(Mannitol) 0.252g/kg,iv; q68h 二氮嗪(Diazoxide)25mg/kg,iv; 必要时维持25mg/kg,ivgtt (6h)肝素(Heparin)1015u/kg, H, q68h, 生长抑素(Somatostatin)58g/kg,iv缓注; 维持510g/kg/hr, ivgtt鱼精蛋白(Protamime)1mg
14、/kg,iv (1mg vs肝素100u),其他急救药物,氨茶碱(Aminophylline) 26mg/kg,iv缓注；维持0.51mg/kg/h,ivgtt肾上腺素(Epinephrine)0. 10.3mg/次, 皮下（哮喘急性抢救时）去氧肾上腺素(Phenylephrine)520 g/kg,iv; 维持0.15 g/kg/min,ivgtt,纠正代谢性酸中毒,纠正缺氧，改善循环及代谢5NaHCO3(ml)= BE0.5体重(kg)0.3M THAM(ml)= BE体重(kg) (Tromethamine,三羟甲基氨基甲烷)0.3M 相当于3.6浓度(等渗)1ml 0.3mmol使用时
15、宜用葡萄糖稀释3倍,纠正代谢性碱中毒,轻度：0.9%氯化钠溶液，纠正低钾血症严重：(1) 25盐酸精氨酸(ml)BE0.3体重(kg)0.8（20克含96 mmol 氯离子） (2) 10氯化铵(ml) (HCO3-22)0.16体重(kg)（1ml含1.6 mmol 氯离子）,中毒解救药,亚甲蓝（Methylene Blue）12mg/kg,iv缓注 （氰化物中毒10mg/kg）解磷定（Methiodide）1530mg/kg, ivgtt,23次/d阿托品（Atropine）0.010.03mg/kg, iv,q0.51h; 逐渐增加用药间隔乙酰胺（Acetamide）0.1g/kg,im
16、,bid; 57d硫代硫酸钠（Sodium Thiosulfate）0.250.5g/kg, iv缓注, qd,PICU重症细菌感染的治疗,儿科感染特点,小儿体格及免疫系统处成长阶段解剖弱点：年幼儿问题较多生理及免疫功能尚未完善感染部位：呼吸道，消化道，皮肤，五官深部感染也较常见临床特点：起病快，感染发展快，症状不典型或呈非特异性症状,儿科监护室危重病人感染,感染仍是ICU面临的主要临床问题之一感染种类：严重感染：深部感染，全身感染院内感染（机会感染）：免疫耐受状态，疾病因素及医疗因素耐药菌感染病原菌特点：细菌种类，耐药菌株,PICU常见严重感染性疾病,重症肺炎消化道感染，泌尿道感染浆膜腔感染
17、：胸膜炎，脑膜炎，腹膜炎，心包炎脓毒症：原发性，外伤后机会感染：导管相关感染：深静脉，静脉营养血液病粒细胞减少合并感染：化疗后呼吸机相关肺炎感染性心内膜炎免疫耐受状态,细菌感染临床诊断方法,临床症候：发热，感染部位症状表现急性症状：咳嗽咳痰，胸痛，腹痛，头痛腹泻，嗜睡，神萎，休克实验室检查：血百分，急性相蛋白(CRP, PCT)炎性液检测：浆膜液，脓液，CSF免疫学病原检测细菌学检测：阳性率，特异性,ICU各类病原菌分布,青岛20052006,n=1197（成人）,ICU常见病原体,G菌：金葡菌，肺炎链球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肠球菌G菌：绿脓假单胞菌，大肠埃希菌肺炎克雷伯菌，鲍曼不动杆菌奈瑟
18、球菌，流感嗜血杆菌单胞菌属，肠杆菌属其他：支原体，真菌，病毒,阴沟肠杆菌的敏感性变迁,2008 CMSS Data on file,铜绿假单胞菌的敏感性变迁,2008 CMSS Data on file,2008铜绿假单胞菌的敏感性,2008 CMSS Data on file,洋葱伯克霍尔德菌的敏感性变迁,2008 CMSS Data on file,鲍曼不动杆菌的敏感性变迁,2008 CMSS Data on file,各医院不动杆菌对碳青霉烯类敏感率分布,2008 CMSS Data on file,抗生素降阶梯治疗,主要针对致死性严重感染: HAP, VAP等防止患者病情迅速恶化，避免
19、产生细菌耐药性挽救患者生命，减少ICU住院日数有严重的基础疾病合并感染主要病原菌：PA, SA, AB 降阶梯治疗：第一阶段：广谱强效抗生素 第二阶段：相对窄谱的抗生素,抗生素联合应用,病原菌不明严重感染：一般抗生素无效，病情进展深部感染，重要部位感染抗生素选配：组织药物浓度不良反应避免叠加剂量与疗程动态监测抗感染效果，及时调整治疗,消除影响感染控制的因素,各种医疗导管：静脉导管（深静脉）相关感染呼吸机相关肺炎（气管插管）导尿管，引流管长期卧床：坠积性肺炎，褥疮，基础疾病：免疫耐受，粒细胞减少，解剖缺陷病灶脓液引流院内交叉感染,医院获得性重症感染的经验治疗,首选碳青霉烯类抗菌素或加酶抑制剂的抗菌素，必要时加万古霉素然后根据药敏试验结果选择抗菌素不同类的药物交叉应用部分MRSA对万古霉素敏感,抗菌经验性治疗失败的考虑,临床诊断：感染部位？与抗生素适应？病原诊断：病原菌？耐药谱？抗菌药物：恰当？剂量？时间？影响疗效的局部因素：感染部位异物、梗阻、脓肿？留置导管？影响疗效的全身因素：基础疾病？免疫抑制剂？变态反应？,小结,急救人员安排急救用药：生命支持，配合应用注意药物合理应用：剂量与治疗作用、副作用注意病人病情和药物作用的监测,
