1、儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南,主讲人：李靖,过敏性鼻炎是什么？,儿童变应性鼻炎也称儿童过敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)在我国的患病率约为10，且呈继续增加趋势。由于儿童变应性鼻炎对下呼吸道炎性疾病(如支气管哮喘)的发生发展、严重程度及临床转归均有重要影响，因此制订本诊断和治疗指南，对规范临床诊疗及哮喘防控均具有重要意义。本指南适用于214岁的儿童。,定义和分类,一、定义 儿童变应性鼻炎是指易感患儿接触变应原后主要由特异性IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病。二、分类 根据症状持续时间分为间歇性变应性鼻炎和持续性变应性鼻炎两类：间歇性：症状表现4 d周，或连续4周；持续性：症
2、状表现 4 d周，且连续4周。,三、病情分度 依据症状的严重程度和对生活质量的影响分为轻度和中、重度。 轻度：症状较轻，对学习、文体活动和睡眠无明显影响； 、重度：症状明显，对学习、文体活动和睡眠造成影响。,诊断,一、症状 清水样涕、鼻痒、鼻塞、喷嚏等症状出现2项以上(含2项)，每天症状持续或累计约1 h以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。症状严重的患儿可有所谓的“变应性敬礼”(allergic salute)动作，即为减轻鼻痒和使鼻腔通畅而用手掌或手指向上揉鼻。,二、体征 常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。症状严重的患儿可出现：变应性黑眼圈(allergic shiner)：由于下眼睑
3、肿胀而出现的下睑暗影；变应性皱褶(allergic crease)：由于经常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮肤表面出现横行皱纹。,三、皮肤点刺试验(skin prick test，SPT) 在停用抗组胺药物至少7d后进行。使用标准化变应原试剂，在前臂掌侧皮肤点刺，20 min后观察结果。每次试验均应进行阳性和阴性对照，阳件对照采用组胺，阴性对照采用变应原溶媒。按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果。,皮肤点刺试验阳性,四、血清特异性IgE检测 适用于任何年龄，是诊断儿童变应性鼻炎重要的实验室指标之一。具有上述临床表现(症状、体征)，并同时具备皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测2项中任何一项的阳性结果，方
4、能确诊儿童变应性鼻炎。,药物治疗,一、抗组胺药物一代：苯海拉明、扑尔敏、异丙嗪二代：地氯雷他定、西替利嗪、氮卓斯丁三代：非索非那丁、左旋西替利嗪 推荐口服或鼻用第二代或新型H1抗组胺药，是轻度变应性鼻炎的首选治疗药物。口服H1抗组胺药对缓解眼部症状也有效。疗程一般不少于2周，5岁以下推荐使用糖浆制剂，5岁以上可口服片剂，剂量按年龄和体重计算。,二、鼻用糖皮质激素 是治疗中、重度持续性变应性鼻炎的首选药物，也可应用于轻度患者，对改善鼻塞、流涕、喷嚏及鼻痒等症状均有作用，疗程至少4周。对不同年龄段的儿童应按照各类药物说明书推荐的方法使用。,三、抗白三烯药物 是中、重度变应性鼻炎治疗的重要药物，特别
5、适用于伴有下呼吸道症状的患儿(如同时合并气道高反应性、支气管哮喘等)，常与鼻喷或吸入糖皮质激素联合使用。如合并支气管哮喘，应与儿科医师协同治疗。 孟鲁司特：非激素类抗炎药物,四、色酮类药物 对缓解鼻部症状有一定效果，但起效较慢。也可用于对花粉过敏者的花粉播散季节前预防用药。滴眼液对缓解眼部症状有效。上述各类药物在足够疗程、症状得到基本控制后，可根据病情程度减少剂量或使用次数。,五、减充血剂 鼻塞严重时可适当应用低浓度的鼻用减充血剂，连续应用不超过7d。推荐使用羟甲唑啉类、赛洛唑啉类儿童制剂，禁用含有萘甲唑啉的制剂。六、鼻腔盐水冲洗 是改善症状、清洁鼻腔、恢复鼻黏膜功能的辅助治疗方法，推荐使用生
6、理盐水或1一2高渗盐水。,免疫治疗,通过应用逐渐增加剂量的特异性变应原疫苗，减轻由于变应原暴露引发的症状，使患儿实现临床和免疫耐受，具备远期疗效，可提高患儿的生活质量，阻止变应性疾病的进展，是目前惟一有可能通过免疫调节机制改变疾病自然进程的治疗方式。应采用标准化变应原疫苗。,一、适应证 5岁以上、对常规药物治疗无效、主要由尘螨过敏导致的变应性鼻炎。诊断明确，合并其他变应原数量少(12个)，患儿家长理解治疗的风险性和局限性。,二、禁忌证 患儿出现下列情况之一：变应性鼻炎合并持续性支气管哮喘同时发作；正在使用受体阻断剂；合并有其他免疫性疾病；5岁以下儿童；患儿家长无法理解治疗的风险性和局限性，或无
7、法接受治疗方案。,三、不良反应 免疫治疗的不良反应可分为局部反应和全身反应。全身反应分为速发性全身反应(注射后30 min内发生)和迟发性全身反应(注射后30 min后发生)。全身不良反应的分级和处理原则参照变应性鼻炎诊断和治疗指南(2009年，武夷山)。,疗效评定,根据儿童合作和理解的程度，尽可能采用视觉模拟量表 (visual analogue scale，VAS)对治疗前后的总体症状和鼻部分类症状分别进行临床疗效评定。 VAS制成卡尺状，两面各有10 cm长的横向刻度，卡尺一面在横线的两端有微笑和极痛苦两种不同卡通表情，卡尺另一面横线一端标0，表示无症状；另一端为10，表示症状极为严重；
8、中间数字表示不同程度。问卷调查时，研究者将卡尺卡表情一面向着患者，让患者自我评估鼻炎及相关症状严重程度，移动卡尺上的移标，研究者记录卡尺另一侧相对应数值。 疫治疗的远期疗效评定应在疗程结束2年后进行。,预防和教育,做好与患儿及家长的沟通，让家长了解该病的慢性和反复发作的特点，以及对生活质量、学习能力和下呼吸道的影响(尤其是可诱发支气管哮喘)，以提高治疗的依从性。尽量避免接触已知的变应原，如宠物、羽毛、花粉等；做好室内环境控制，如经常通风、被褥衣物保持干燥，不使用地毯等。对季节性发病的患儿，需提示家长在季节前23周预防性用药。,伴发疾病,一、支气管哮喘 变应性鼻炎是支气管哮喘的发病危险因素。变应
9、性鼻炎的治疗可以改善支气管哮喘的症状，因此在制定支气管哮喘的治疗计划时应该考虑两者共同治疗。当同时使用鼻喷和吸入糖皮质激素时，初始治疗应使用针对各自疾病的常规推荐剂量，注意联合用药可能带来的不良反应。应根据患儿临床症状的改善情况及时调整剂量。,二、上气道咳嗽综合征 鼻部炎性疾病引起鼻腔分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，可以导致以咳嗽为主要临床表现的综合征，称为上气道咳嗽综合征(upper airwaycough syndrome，UACS)，是儿童慢性咳嗽的常见病因之一。治疗时应注意控制鼻部症状。,三、分泌性中耳炎 变应性鼻炎可能是儿童分泌性中耳炎的发病原因之一。如伴发分泌性中耳炎，可参照儿童中耳炎诊断和治疗指南(草案)进行治疗。四、睡眠呼吸障碍 变应性鼻炎与儿童睡眠呼吸障碍有一定关联。治疗时应综合考虑。,谢谢！,
