1、慢性阻塞性肺疾病诊治进展-GOLD2011,教员：李学军 副教授第三军医大学西南医院老年病科E-mail：Tel：68765229,我国COPD现状,2000年中国主要死亡原因 死因 构成比恶性肿瘤27.23脑血管病20.81心脏病16.49呼吸系病12.77损伤和中毒6.69消化系统3.37,我国COPD现状,2000年中国农村主要死亡原因 死因 构成比呼吸系病21.46恶性肿瘤20.00脑血管病18.57损伤和中毒11.77心脏病10.78消化系统4.20,总论,GOLD修订版重申，COPD全球负担加重。吸烟和有害颗粒吸入，是COPD的重要致病原因。,定义,COPD是一种可防治的常见疾病，
2、其特征为持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加。急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度。,诊断与评估,以往GOLD认为肺功能检查支持COPD诊断。修订版认为，任何呼吸困难、慢性咳嗽或多痰、有暴露于危险因素病史的患者，医生可考虑临床诊断COPD。COPD的诊断须行肺功能检查，吸入支气管扩张剂后第1秒钟用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）0.7 ，即明确存在气流受限，可诊断COPD。目前临床上依然维持原有肺功能分界点，即以FEV1占预计值百分比80%、50%和30%作为气流受限的分级标准。,诊断COPD的主要关键线索,诊断与评估,COP
3、D评估是一个全新的概念。目的：决定疾病严重程度，包括气流受限严重程度，患者健康状况，未来的风险程度（如急性加重，住院，或死亡），最终目的是指导治疗。医生应根据患者的临床症状、未来急性加重风险、肺功能异常严重程度、合并症情况进行综合评估,修改重点：COPD严重程度分期，旧版本根据FEV1 进行COPD分期。修订版认为，每例COPD患者的FEV1，相对于呼吸困难、运动受限和健康状态损害而言，并不可靠，因而不再应用术语“分期（stage）”，取而代之为“分级（grade）”。,诊断与评估,评估,GOLD2011修订版建议，根据联合评估模式将患者分为A、B、C和D4类 。症状评估：采用COPD评估测试
4、（CAT，COPD患者生活质量评估问卷）或呼吸困难指数评分（mMRC评分）；分级：应用肺功能测定结果对气流受限程度进行严重度分级；风险评估：依据加重发作史和肺功能测定进行加重风险评估。最近1年加重2次者，或第1秒用力呼气量（FEV1）小于预计值50%者，是加重的高危因素。合并症评估。,症状评估,COPD对患者的影响取决于症状的严重程度（特别是呼吸困难和活动耐力下降）、全身效应和可能合并的疾病，而不仅仅取决于气流受限的程度。,评估症状 采用COPD评估测试（COPD assessment test，CAT），或改良英国MRC呼吸困难指数（modified british medical rese
5、arch council，mMRC）。推荐CAT。采用肺功能检查评估气流受限的程度 严重度分级，采用80%、50%和30%预计值将严重度分为4个等级，不再将 “合并慢性呼吸衰竭”作为COPD分级中最为严重的GOLD 4的一个指标。评估急性加重的风险 采用急性加重史和肺功能检查，过去1年内发生2次或2次以上急性加重，或FEV150%预计值，提示高风险。评估合并症包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。应给予合适的治疗 。,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic
6、 obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P21,COPD严重程度分级（Grade）,CAT评分的评估标准,尽管CAT问卷中只有8个问题，但涵盖了症状、活动能力、心理、睡眠和社会影响各方面问题，分数计算也极其简单，每道问题分数为05分，总分为040分，分数越高则疾病越严重。,COPD评估测试（CAT）,COPD评估测试（CAT）,MMRC 呼吸困难评分,中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17,Modified Medical Research Council Dyspnea Scale,COPD患者联合评估方
7、法,COPD分组示意图,纵坐标有两个维度(GOLD1-4级和急性加重频率），横坐标为症状评分，在分级时采用就重的原则。,风险（气流受限GOLD分级）,1,2,3,4,2次或以上10,风险（急性加重史）,mMRC 0-1CAT 10: 较多症状 (B or D)。,然后评估急性加重风险 (2种方法)：如果 FEV150%而且只有 0 或 1次急性加重/年：低风险 (A or B) 如果 FEV150%或者 2次急性加重/年：高风险 (C or D) 如果当肺功能评估获得的风险分类与急性加重史获得的结果出现不一致时，则以两种方法评估所得到的风险最高的结果为准。,2011 GOLD 关于COPD 新
8、评估方法,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P33,GOLD 2011 提出新的评估系统的循证医学证据,急性加重风险较高的患者，其肺功能常常是GOLD分级3和4。急性加重风险较高的患者常伴有FEV1的快速降低，以及健康状态的迅速恶化。CAT评分10的患者健康状态显著恶化。即使某些患者并无频繁的急性加重，但肺功能属于GOLD3级和4 级，同样有较高的住院率和死亡率。COPD的综合评估系统反映了COP
9、D的复杂性，明显优于先前应用单一的气流受限进行疾病的分期，其最终目的是更加合理地指导患者的治疗。,其他评估指标:BODE指数,B(Body Mass Index BMI)体重指数:反应营养状况BMI=体重(kg)/身高(m)2O(obstructive index) FEV1%:反映气流阻塞指标支气管扩张剂后FEV1占预计值的百分比为分级标准D(Dyspnea)MMRC:呼吸困难评分Modified Medical Research Council Dyspnea ScaleE(Exercise Capacity)六分钟步行试验:反映运动耐力,中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.20
10、07;30(1)：8-17,四项综合指标建立一个多因素分级系统(BODE)可更全面的比FEV1更好的反映COPD预后的标准,BODE 评分,中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17,低体重（BMI下降）人体组成改变（FFM下降）骨骼肌功能障碍全身炎症反应其它系统：心血管，神经，骨骼等,COPD的全身效应 (systemic effects),缓解症状提高运动耐量提高生活质量预防疾病进展防治急性加重降低死亡率,GOLD2011 治疗目标,治疗要点,联合评估COPD患者症状和加重风险是COPD药物和非药物治疗的基础。在非药物治疗方面，所有患者均须戒烟，并推荐进行
11、锻炼，以及根据当地情况选择流感疫苗和肺炎球菌疫苗接种。BD类患者还须接受肺康复训练，但肺康复训练的和锻炼的益处不应被过分强调。非药物治疗：康复治疗其它：氧疗，机械通气，外科治疗,药物治疗,GOLD按照不同类别患者，分别推荐首选药物、次选药物和替代药物。值得重视的是，首选药物在全球各地均可获得，并且患者能够负担。,药物治疗,SABA：短效2受体激动剂；SAMA：短效M受体拮抗剂；LABA：长效2受体激动剂；LAMA：长效M受体拮抗剂；ICS：吸入性糖皮质激素；PDE4-I：磷酸二酯酶4抑制剂,注：1、每个小格子中的药物没有先后次序之分 2、替代药物可以单独应用，也可以和首选药物或次选药物联合应用
12、,稳定期COPD处理,减少危险因素暴露是预防及治疗COPD重要一步，所有患者均应戒烟；药物治疗减少症状，减少频繁的严重的加重，增加健康状态及运动耐力，但不能改善长期的肺功能下降；由于FEV1并不能较好反映患者真正疾病状态，应此新版对稳定期COPD处理联合考虑疾病影响（主要指症状负担及活动受限）及将来疾病进展（尤其指急性加重）-2激动剂及抗胆碱能药物，基于其有效性及副作用，长效较短效好，吸入支气管舒张剂优于口服制剂。长期吸入激素加长效的支气管舒张剂推荐用于有高危急性加重患者；,稳定期COPD处理,支气管扩张剂在 COPD 稳定期中的应用支气管扩张剂是控制 COPD 症状的主要治疗措施首选吸入疗法
13、短期按需使用支气管扩张剂可缓解症状，长期规律使用可预防和减轻症状吸入长效支气管扩张剂更为方便，而且效果更好与应用一种支气管扩张剂的剂量相比， 联合应用多种支气管扩张剂可以增加疗效，减少不良反应,稳定期COPD处理,长期单用口服或吸入激素不推荐用于COPD治疗；磷酸二脂酶4抑制剂罗氟司特能减少FEV125次/min。,(2)有创性机械通气：在积极药物和NIPPV治疗后，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和(或)神志改变时宜用有创性机械通气治疗。病情好转后，根据情况可采用无创机械通气进行序贯治疗。有创性机械通气在COPD加重期的具体应用指征见表6。,COPD急性加重期的治疗,表有创性
14、机械通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征 1、严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸2、呼吸频率35次min3、危及生命的低氧血症(PaO240mmHg或PaO2/FiO2200mmHg)4、严重的呼吸性酸中毒(pH7.25)及高碳酸血症5、呼吸抑制或停止6、嗜睡，意识障碍7、严重心血管系统并发症(低血压、休克、心力衰竭)8、其他并发症(代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、 大量胸腔积液)9、无创性正压通气治疗失败或存在无创性正压通气的使用禁忌证(表5) 在决定终末期COPD患者是否使用机械通气时还需充分考虑到病情好转的可能性，患者自身及家属的意愿以及强化治疗的条件是否允许。,7其他治疗措施： 注意维持液体和电解质平衡； 注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养； 对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素； 注意痰液引流，积极排痰治疗； 识别并治疗伴随疾病和合并症。,COPD急性加重期的治疗,谢 谢！,
