1、危重病人的容量评估及管理,皖北煤电总医院SICU王磊,危重病患者的容量缺乏,发热500 ml/d/C (37C以上)胃肠道丢失腹泻或肠梗阻时常被低估毛细血管渗漏综合征重症胰腺炎, 全身性感染,危重病患者的容量缺乏,绝对性低血容量外源性丢失失血胃肠道泌尿系皮肤表面内源性丢失血液外渗体液渗出或漏出,相对性低血容量静脉容量增加,为何需要扩容治疗?,一名25岁体重70 kg肺炎患者, BP 100/50 (65) mmHg, CVP 0 mmHg, 尿量50 ml/hr, pH 7.4. 患者神志清楚, 四肢温暖. 最适宜的血流动力学处理措施为:IV输注胶体液250 ml无需任何处理IV输注5%葡萄糖
2、250 ml小剂量多巴胺输注多巴酚丁胺输注,为何需要扩容治疗?,原因组织灌注不足低心输出量?低血压?低中心静脉压?,目的增加前负荷提高心输出量,组织灌注不足的表现,皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒,为何需要扩容治疗?,CVP (mmHg),CO (L/min),对容量状态的评估,临床表现,根据临床表现判断容量状态,四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加快)代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化,容量缺乏更为严重,根据临床表现判断容量状态,低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低,脱水表现皮肤充盈下
3、降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积,体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性,肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒,动态指标,静态指标,容量状态评价,根据临床表现判断循环状态,Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients.
4、Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553,根据临床表现判断容量状态,因心功能衰竭致液体负荷过多引起肺部湿罗音速尿,因ARDS或误吸引起肺部湿罗音液体治疗,对容量状态的评估,临床表现中心静脉压(CVP),CVP与右心前负荷,RVEDV (ml),CVP (mmHg),CVP不能预测扩容反应,CVP不能预测扩容反应,Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-147,有关CVP的说明,正常人坐位时CVP 20 L/min此时CO和血容量均达最大值, 但CVP并未升高,35-,30-,25-,20-
5、,15-,10-,5-,0-,CO (l/min),-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40,CVP (mmHg),Notarius et al Am Heart J 1998,影响CVP的因素,血容量血管容量肺动脉压胸腔内压心脏顺应性,心功能曲线,心功能曲线反映心输出量与右房压之间的关系右房压反映舒张末心肌纤维的长度,Pra,Q,静脉回流曲线,静脉回流曲线反映静脉回流与右房压之间的关系右房压反映静脉回流驱动压力梯度的下游压力静脉回流的动力是体循环充盈压与中心静脉压的压力差,Q,Pra,心功能曲线与静脉回流曲线,心输出量:5 L/min右房压:0 mmHg体循环充盈压:7 mmH
6、g,正常的心功能曲线,右房压起点为负值低于大气压曲线向右上方走行定性分析时曲线位置并不重要,Pra,Q,正常的静脉回流曲线,静脉回流曲线与横坐标的交点为体循环平均充盈压(Pms)心输出量为0横坐标截距为7 mmHg这一交点作为静脉回流曲线旋转的轴心顺时针方向(静脉回流阻力降低)逆时针方向(静脉回流阻力升高),Pra,Q,7,心功能曲线与静脉回流曲线,正常的静脉回流曲线与横轴相交于7 mmHg与心功能曲线的交点为右房压0 mmHg, 心输出量5 L/min曲线斜率反映静脉回流的正常阻力(RVR),Pra (mmHg),Q (L/min),7,0,5,Pms,心功能曲线与静脉回流曲线,心功能曲线的
7、影响因素,Pra (mmHg),Q (L/min),交感张力的改变应用正性肌力药,心肌梗塞其他心脏病变如心肌病或心瓣膜病,静脉回流曲线,Pra (mmHg),Q (L/min),7,0,5,Pms,血容量增加(输血, 液体潴留)血管容量减少(儿茶酚胺增加, 骨骼肌张力增加, 按压腹部),血容量减少(失血, 脱水)血管容量增加,Pms ,Pms ,静脉回流阻力的影响因素,Pra (mmHg),Q (L/min),7,0,5,Pms,血管扩张血液稀释(贫血)动静脉瘘,血管收缩血液粘滞度增加(真红细胞增多症),Rvr ,Rvr ,静脉回流曲线与心功能曲线,Pra,Pra,Q,Q,Pra,Q,静脉回流
8、曲线,心功能曲线,低中心静脉压,Pra,Q,Pra,Q,高心输出量正常容量正常回流功能,正常心输出量低容量低回流功能,高中心静脉压,Pra,Q,Pra,Q,低心输出量正常回流功能,正常心输出量高容量高回流功能,CVP与右心前负荷,RVEDV (ml),CVP (mmHg),导致CVP降低的原因,心功能改善静脉血管阻力增加平均循环充盈压(MCFP)降低血容量丢失血管容量减少,根据CVP判断容量状态,低CVP低血容量血管扩张补液,高CVP血管收缩肺动脉高压右心功能衰竭如COPD胸腔内压升高补液?,对容量状态的评估,临床表现中心静脉压(CVP)容量负荷试验,为何需要快速补液,时间(hr),血管内容量
9、,容量负荷试验,用于血流动力学不稳定的患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险,容量负荷试验 液体选择,基础疾病丢失液体种类循环衰竭的严重程度血清白蛋白水平出血的危险性,容量负荷试验 输液速度,确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵600 1000 ml/hrSSC指南晶体液500 1000 ml/30 min胶体液300 500 ml/30 min,Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34Dellinger RP, Carlet JM, Masur H,
10、et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873,容量负荷试验 目标,取决于进行容量负荷试验的原因低血压心动过速尿少皮肤灌注(皮温)乳酸?,容量负荷试验 安全限度,快速输液的严重并发症充血性心力衰竭引起的肺水肿提示肺水肿的临床指标PAWPCVP,容量负荷试验 测定时间,间隔10 min持续监测医生 vs. 监护仪鉴别某些波动的指标变化(房颤)及时发现不良反应,容量负荷试验 判断标准,每10分钟测
11、定CVPCVP 2 mmHg继续快速补液CVP 2 5 mmHg暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估CVP 5 mmHg停止快速补液,每10分钟测定PAWPPAWP 3 mmHg继续快速补液PAWP 3 7 mmHg暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估PAWP 7 mmHg停止快速补液,Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132,容量负荷试验 判断标准,Weil MH, Henning RJ:
12、 New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132,0,10,7,3,CVP2 5 rule,PAWP3 7 rule,CVP对容量负荷试验的反应,血管内容量,CVP (mmHg), 5 mmHg,容量负荷试验 停止快速输液,容量负荷试验结束后, 恢复原有维持液速度改变的指标将逐渐恢复至原有水平CVP降低HR加快BP下降,CVP对容量负荷试验的反应,10,CVP (mmHg),时间(hr),容量不足,容量足够,容量过多,容量负荷试验 实例1,容
13、量负荷试验 实例2,若没有中心静脉压,观察指标心率血压均没有公认的判断标准,若能够测定心输出量,应当以心输出量的变化为判断标准不应仅监测血压和(或)心率改变提高血压不是根本目的血流优于血压,容量负荷试验,目标平均动脉压心率心输出量,安全限度充盈压,容量负荷试验 优点,定量的客观指标替代了主观判断Lets see what happens and call me if you are in doubt容量缺乏得到更快纠正减少容量负荷过多的危险,容量负荷试验,如果容量负荷试验证明存在低血容量增加维持输液的速度!,危重病液体治疗的常见错误,CVP高时应当限制输液胸片显示肺水肿时应当限制输液短期内已经大量输液后应当限制输液心动过速由液体缺乏引起, 此时应当加快输液输液使得CVP达到12 mmHg, 以除外低血容量,总结,危重病患者的容量不足非常普遍临床检查不能正确鉴别容量负荷试验有必要改善灌注指标怀疑存在低血容量时短时间内快速输液观察预定指标的反应,
