1、ICU院内获得性肺炎诊治难点与对策,解放军急救医学中心上海市创伤急救中心上海市急诊、ICU质控中心上海长征医院急救科,林兆奋,急 救 科（1987年）,中国人民解放军急救医学中心（1992年）上海市急诊、ICU质量控制中心（1999年）上海市危重病急救医学重点学科（2004年）上海市创伤急救中心（2005年）全军、上海市ICU培训基地（2007、2008年）上海市急诊医学住院医师规范化培训基地（2010年）上海市急诊医学专科医师培训基地(2014)国家临床重点专科军队建设项目(2015)急诊医学硕士（1989年）、博士（2003年）授权学科中华急诊医学分会副主委单位中华重症医学分会副主委单位全
2、军重症医学专委会常委单位华东地区危重病急救专委会主委单位上海市急诊专委会主委、危重病专委会副主委单位,急重症医学科,危重伤病患者,急诊患者,急诊窗口,急诊学科,急诊管理,院内抢救,ICU综合救治,急诊抢救病房抢救,危重病急救医学,前沿阵地,后方基地,院内一体化救治体系,急诊医学,重症医学,Emergency and Critical Care Medicine,接收国内外进修医生800余名，为100余家医院采用。,严重创伤(多发伤)一体化救治,急诊急救：维持生命体征 急救科,创伤救治团队-普通外科颅脑创伤 （住院总)心胸外科创伤骨科,救命性手术,ICU综合救治,创伤并发症,连续性、整体性集中救
3、治，减少救治环节，避免推诿,分工协作的创伤救治团队,最有利于急危重伤病员的救治；最有利于专业队伍的稳定和发展；最有利于学科发展和特色形成。,院内一体化救治体系,ICU感染的类型,2013年CHINET监测网67286株临床分离菌在各类标本中的分布,呼吸道标本（45.8）,尿液标本（22.6）,血液标本（11.9）,伤口脓液（10.6）,无菌体液（0.5）,生殖道分泌物（1.7）,粪便标本（1.9）,其他（4.0）,脑脊液（1.0）,HAP概述,定义HAP(院内获得性肺炎)： 入院后至少48小时发生的肺炎， 且入院时不处于感染潜伏期。VAP(呼吸机相关性肺炎)：气管插管后至少48小时发生的肺炎。
4、分类早发性HAP或VAP：发生在住院4天内的HAP或VAP。迟发性HAP或VAP：发生在住院5天后的HAP或VAP。,亚洲国家院内获得性肺炎(HAP)的治疗共识（亚洲HAP学组）,HAP和VAP的高危因素,男性、老年患者多器官功能障碍APACHE II评分15气管插管、机械通气由于撤机失败再次气管插管此前抗生素使用超过2周ICU的住院时间使用麻痹性镇静剂原有的肺部疾患糖尿病、免疫抑制、透析患者体位,Chawla R. Am J Infect Control 2008; 36: S93-100,重症肺炎的指征,伴有下列一项或几项者：意识障碍 呼吸频率30次/minPaO2 60 mmHg，PaO
5、2/FiO2 300，需行机械通气治疗动脉收缩压90 mm Hg，并发感染性休克X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50% 少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰需要透析治疗,中华结核和呼吸杂志 2006:29:651-655.中国社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2006年）,感染诊断,感染部位难点：感染性质！,判断感染性质的依据,病史：病程与进展症状：咳嗽、咳痰、胸痛体征：发热、肺部体检全身情况：SIRS、器官功能影像学：胸片、胸部CT病原学：气道分泌物涂片、培养！标志物：CRP、PCT、LPS、G试验、GM试验,脓毒症诊断标志物进展,IL-6：促炎细胞因子，脓
6、毒症敏感性81.1%，特异性78.9%。CD-14：为LPS受体，创伤性SIRS、Sepsis、MODS血中可溶性CD-14升高，与LPS、TNF-a正相关，可预测Sepsis、Shock预后。人白细胞DR抗原(HLA-DR)：与抗原递呈能力相关，严重感染时下降提示免疫功能降低，当HLA-DR0.1EU/ml为23例(76.7%)；0.1EU/ml为7例ICU患者阳性17例(内毒素0.1EU/ml为1例) 普通病房患者阳性13例(内毒素 AUC CRP (p 65 ),PROcalcitonin to Reduce Antibiotic Treatment in Acute ill patie
7、nts,PRORATA 研究: PCT在ICU中的应用,Bouadma, Lancet 2010; 375(9713):463-474,PRORATA 结果,Bouadma, Lancet 2010; 375(9713):463-474,抗生素使用明显减少尤其在最初10天内更为明显: 5.6 % on day 137.6 % on day 7,生存率两组无差异没有发生因感染复发/病情反复引起的死亡,Bouadma L. et al.; Lancet 2010; 375: 46374,PRORATA 结果,PCT与真菌感染,Candida (念珠菌) 念珠菌相关的脓毒症并没有显现出一致性的上升A
8、spergillosis (曲霉菌) PCT 会延迟上升 第一天 平均 1.5 ng/ml,重症医学杂志.2006;32:1577-83,菌血症,念珠菌血症,-D-葡聚糖（G试验）,酵母菌、丝状真菌细胞壁成分可检测除隐球菌和接合菌以外的侵袭性真菌标本：血液、BALF、CSF适用于血液系统恶性肿瘤深部真菌病和真菌血症诊断敏感性67%100%，特异性90(动态检测意义较大)假阳性：输注白蛋白或球蛋白、血液透析、输注抗肿瘤的多糖类药物、外科手术后早期、标本接触某些纱布等G试验并未在儿科和实体器官移植患者进行评价,曲霉半乳甘露聚糖（GM试验）,曲霉细胞壁上一种多聚糖抗原标本：血清、脑脊、胸水、BALF
9、FDA批准:用于造血干细胞移植受者和血液系统恶性疾病患者侵袭性曲霉病的诊断敏感性80.7，特异性89.2假阳性：新生儿或儿科患者、异体骨髓移植、菌血症、自身抗体阳性、使用PIP/TAZ、AM/CL者,侵袭性真菌感染高危因素及人群分类,多部位念珠菌定植,长时间激素治疗,多器官功能衰竭*,COPD,血液恶性肿瘤患者,广谱抗生素的使用,外科手术,糖尿病,中心静脉插管,Ostrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863；Meersseman W et al. Clin Infect Dis.2007; 45:20516,曲霉感染的高危因素
10、,曲霉/念珠菌感染的高危因素,念珠菌感染的高危因素,真菌感染高危人群分类,*包括肝，肾，心脏功能衰竭,非中性粒细胞缺乏疾病分类COPD多器官功能衰竭脓毒血症治疗方法分类激素治疗既往使用广谱抗生素中心静脉插管腹部外科手术使用呼吸机患者状态血流动力学状态,多部位念珠菌定植,广谱抗生素的使用,外科手术,糖尿病,中心静脉插管,严重粒细胞缺乏,免疫功能低下的患者,移植患者,入住ICU,不明原因出血（与基础病变无直接相关，排除凝血功能障碍）：气道、消化道、泌尿道、创口内出血广谱抗生素治疗无效的高热哮喘样发作，平喘、激素无效不明原因的腹泻，往往不伴有腹痛意识改变意识障碍突发视力障碍,侵袭性念珠菌感染临床特征
11、,念珠菌疹：密集分布于躯干和四肢腹侧的水疱疹，尤多见于胸腹部、大腿和上臂前面，半透明状，直径约0.52mm，不融合，可反复出现，念珠菌感染控制后皮疹即脱屑、消退；具有早期诊断价值，特别是对念珠菌血症具有很高的诊断价值（发生率在40左右）,感染治疗,难点：经验性/耐药性治疗！ “降阶梯治疗”(重症) “经验性”；“耐药性” 临床特点、指南、流行病学目标性治疗,初始抗生素经验治疗,早发性HAP或VAP(MDR病原体的风险低)常见病原体：肺炎球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 (MSSA)抗生素敏感的肠道G杆菌治疗：选用窄谱抗生素头孢曲松氟喹诺酮氨苄西林/舒巴坦,ATS/IDSA 2005
12、年 HAP、VAP指南,初始抗生素经验治疗,迟发性HAP或VAP(MDR病原体的风险高)常见MDR病原体：铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+)*MRSA不动杆菌属 军团菌 治疗：选用广谱抗生素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青酶烯类 -内酰胺类/-内酰胺类酶抑制剂氟喹诺酮或氨基糖苷类,ATS/IDSA 2005年 HAP、VAP指南,ICU耐药菌（1）,产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌。抗生素：碳青霉烯类敏感性高；严重感染科联合氨基糖苷类-内酰胺酶抑制剂复方制剂克拉维酸、舒巴坦或他唑巴坦，适合轻、中度感染头霉素类次选，可联合氨基糖苷类,ICU耐药菌（
13、2）,铜绿假单胞菌：产ESBLs铜绿假单胞菌：哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、碳青霉烯类多重耐药铜绿假单胞菌(MDR-PA)：二联或三联选药头孢哌酮/舒巴坦阿米卡星或环丙沙星哌拉西林/他唑巴坦阿米卡星或环丙沙星碳青霉烯类阿米卡星,ICU耐药菌（3）,多重耐药不动杆菌(MDR-AB)：碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南多粘菌素类：多粘菌素B或E，有效率2560%；肾毒性发生率836%舒巴坦：优于他唑巴坦和克拉维酸替加环素：半合成的米若环素衍生物联合用药：亚胺培南舒巴坦/阿米卡星/利福平/多粘菌素；利福平多粘菌素；舒巴坦米若环素,ICU耐药菌（4）,耐甲氧西林金葡菌(MRSA)：皮肤软组织(轻
14、症)：引流局部应用夫西地酸蜂窝织炎(重症)：糖肽类、利奈唑胺血流感染：糖肽类、利奈唑胺(14d)感染性心内膜炎：糖肽类、利奈唑胺(6周)；达托霉素肺炎：糖肽类、利奈唑胺中枢感染：糖肽类静脉或联合鞘内注射,抗真菌药物临床选择,白色念珠菌-氟康唑光滑球念珠菌-二性B或脂质体、棘白菌素类热带念珠菌-氟康唑、二性B或脂质体、棘白菌素类近平滑念珠菌-氟康唑、二性B或脂质体隐球菌-氟康唑、二性B或脂质体克柔氏念珠菌-二性B或脂质体、棘白菌素类、伏立康唑肺部曲霉菌-伏立康唑,ICU获得性肺炎诊治任重道远！,早期感染性质的判断？早期经验性治疗选择？抗感染治疗有效性？抗生素调整的依据？感染严重程度与转归？感染的个体差异性？,谢谢！,
