1、,脓毒血症患者护理查房,ICU:赖怡,2018/7/31,病例回顾,姓名：唐述让性别：男年龄：83岁入院时间：2015年11月29日入科时间：2015年11月29日主诉：入院后因“气紧，氧饱和度低”转入我科加强治疗,2018/7/31,病例回顾,入科诊断：1、严重脓毒血症伴多器官功能不全2、重症肺炎3、感染性凝血病4、慢性阻塞性肺疾病急性加重期5、心房颤动6、呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒7、双侧基底节区脑梗塞8、多浆膜腔积液9、胆囊结石。,2018/7/31,病例回顾,既往史： 自诉患“慢性胃炎”6年，未行正规诊治；否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认“病毒性肝炎、肺结核、伤寒”等传染性疾
2、病史；否认“食物、药物”过敏史；否认“外伤、手术”史，否认“输血、献血”史，预防接种史不详。,2018/7/31,病例回顾,入科查体：T：37.5 P：112次/分 R：35次/分 BP：118/62mmhg SPO2：77%神志清楚，精神差，形体消瘦，皮肤干燥，皮温低，自主体位，呼吸急促，查体合作，患者听力下降明显，瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。口唇微绀，舌干少津液。双侧胸廓对称呈桶状，双下肺呼吸音低，可闻及湿罗音及散在哮鸣音。心率167次/分，心律不齐，脉搏短绌。舟状腹。触诊腹肌软，剑突下轻微压痛。双下肢膝关节以下凹陷性水肿。,2018/7/31,病例回顾,辅助检查：1.血常规：白细
3、胞17.04109/L，中性粒细胞比例92.5%，红细胞3.941012/L，血红蛋白125g/L，血小板68109/L。2.降钙素原(PCT)11.71ng/ml。3.超敏C反应蛋白122.2mg/L。4.心梗两项：肌钙蛋白T331.4ng/ml，肌红蛋白2208ng/ml。BNP4959pg/ml5.急诊床旁心电图示快速型心房颤动，V3-V6导联ST段压低6.心肌酶谱提示谷草转氨酶3168.2U/L，肌酸激酶1426.6U/L，肌酸同功酶56.9U/L，羟丁酸脱氢酶784.9U/L。7.肾功提示尿素25.51mmol/L，肌酐203.2umol/L，尿酸692.7umol/L；血糖4.97
4、mmol/L。血电解质示血钾4.21mmol/L，血镁1.4mmol/L。乳酸脱氢酶3303.8U/L，血脂肪酶445U/L，血淀粉酶正常。尿液淀粉酶467U/L。8.肝功示总胆红素70.8umol/L，直接胆红素47.2umol/L，间接胆红素23.6umol/L，谷丙转氨酶721.9U/L，谷草转氨酶3177.5U/L，谷丙/谷草4.4，白蛋白33.5g/L,，白球比0.9，碱性磷酸酶325U/L，谷氨酰胺转肽酶178U/L。9.凝血时间回示凝血酶原时间47.7Sec，国际标准化比值3.71，部分凝血酶原时间74.4Sec，凝血酶时间21.5Sec，纤维蛋白原1.188g/L。10.201
5、5-11-2918:23 血气分析：PH值7.41动脉血氧分压142mmHg动脉血二氧化碳分压26.4mmHG标准碳酸氢根19.0mmol/L偏低全血剩余碱-6.6mmol/L 乳酸7.6mmol/L,2018/7/31,病例回顾,辅助检查：9.头颅、胸部及全腹部CT提示双侧基底节区多个腔梗，部分病灶为软化灶，脑白质疏松，脑萎缩，慢性支气管炎、肺气肿伴双肺散在斑片状炎性病灶；左心系统增大，双侧胸腔少量积液，提示左心衰可能；胆囊测值增大，腔内见多个稍高密度结节，提示胆囊炎、胆结石可能；盆腹腔少许积液；胸腹部广泛性皮下水肿。治疗计划：给予亚胺培兰西司他丁抗感染、多索茶碱解痉、补液扩容及维持内环境稳
6、定等治疗，据病情输入血浆，密切监测患者生命体征及尿量情况,2018/7/31,对脓毒症的认识,“sepsis（脓毒症）”来源于古希腊词, 意为 “腐烂的肉” 十七世纪八十年代, Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小动物)”描述细菌但直到200年后, 包括Koch, Pasteur, Semmelweis 和Lister在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系1914年, Schottmueller报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因, 从而改变了对“sepsis”的现代理解,2018/7/31,脓毒血症定义,脓毒症（sepsis）是指由感染引起的
7、全身炎症反应综合征，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。虽然脓毒症是由感染引起，但是一旦发生后，其发生发展遵循其自身的病理过程和规律，故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应。,与脓毒血症相关的几个概念,感染是指具有病原性或潜在病原性的微生物侵入正常时的无菌组织、体液或体腔，但有时也可以仅病毒侵入。SIRS（全身炎症反应综合征）是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应,2018/7/31,与脓毒症相关的几个概念,脓毒血症（Sepsis）是指感染所引起的SIRS严重脓毒症（Severe sepsis）伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的Sepsis脓毒症休克（Septic s
8、hock）为Severe sepsis的一个亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降多器官功能障碍综合征（MODS） 指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍,2018/7/31,病理生理机制,1、炎症反应抗炎反应不断升级，导致机体免疫系统功能紊乱，失去防御和自我调控能力2、血管内皮细胞受损，凝血障碍，致微循环衰竭，组织损伤，多器官功能衰竭,2018/7/31,免疫在感染进程中起重要作用,失控的全身炎症(SEPSIS)反应可以造成免疫功能紊乱(细胞免疫功能下调)免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎
9、性介质释放增加,脓毒症的诊断标准,感染: 已证明或疑似的感染,同时含有下列某些征象 一般特点 1.发热(T38)或低体温（中心体温90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差3.心动过速4.意识变化5.明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg)6.无糖尿病诊断下出现高血糖（7.7mmol/L）,脓毒症的诊断标准,炎症参数1.WBC12000，或10%2.C反应蛋白 (CRP) 增高(比正常高2个标准差)3.降钙素原 (PCT) 增高(比正常高2个标准差)组织灌注参数1.无法解释的高乳酸血症（3mmol/L）2.毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑,脓毒症的诊断标准,血液动力学 低血压（SBP4
10、0mmHg,或小于两个标准差值）混合静脉血氧饱和度70心排出指数3.5L/（min*m2）,脓毒症的诊断标准,器官功能障碍参数1.低氧血症（PaO2/Fio20.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血异常（INR1.5或APTT60s）5.腹胀(肠鸣音消失)6.血小板减少（PLT4mg/dL或70umol/L）,脓毒症休克的诊断,3%的脓毒血症发展为脓毒性休克Septic shock= Severe sepsis+Hypotens I on APS90mmHg，MAP2ng/ml；显著升高10ng/ml。存在的意义：1、当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高。自身免疫、过敏和病毒感染时PCT不会升高。局部有限的细菌感染、轻微的感染和慢性炎症不会导致其升高。2、 PCT反映了全身炎症反应的活跃程度， PCT水平的升高出现在严重休克、SIRS和MODS3、 PCT只是在少数患者的大型外科术后14d可以测到,遇见是一场阴差阳错的好运气，恰好路口遇见你们，能风雨兼程，就没有辜负我在遇见你们之前的那一路奔袭 致ICU的每一位同志,三好,学生,我不是,真可惜！,Thank You for Watching,
