1、重症监护病房感染的监护,2,2018/7/31,我国医院感染事件回放,1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23名死亡。1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10名死亡。1993年，某市妇儿医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染，15名死亡。,3,2018/7/31,我国医院感染事件回放,1998年，某市妇儿医院发生166名产妇手术切口的结核分支杆菌感染。2005年，某医院10例接收白内障手术病人发生绿脓杆菌感染，其中9名患者眼球被摘除。2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院发生新生儿医院感染事件，3例患儿诊断为新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆
2、菌阳性 6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。,4,2018/7/31,教学目标,了解危重患者感染的主要危险因素、人类菌群失调中的常见病原菌种类及感染部位；熟悉危重症患者发生感染时细菌主要入侵途径、致病原因与发病机制。能够掌握ICU院内感染控制措施；制订ICU患者有效的感染防治措施。,5,2018/7/31,主要内容,第一节 危重症患者感染的危险因素第二节 危重症感染的特点和护理第三节 危重症患者常见感染的监测护理第四节 ICU院内感染的危险性评估和控制,6,2018/7/31,第一节 危重症患者感染的危险因素,7,2018/7/31,第一节 危重症患者感染的危险因素,一、基础疾病严重二、内源性感
3、染三、侵入性操作四、细菌耐药性五、外源性感染,8,2018/7/31,第一节 危重症患者感染的危险因素,基础疾病严重内源性感染,易感因素,促发因素,侵入性操作细菌耐药性,9,2018/7/31,第二节 危重症患者感染的特点和护理,一、引起感染的病原体二、细菌侵入的途径三、感染难以控制,10,2018/7/31,第三节 危重症患者常见感染的监测护理,一、呼吸道感染（医院肺炎）二、ICU获得性尿路感染三、血管内导管相关性感染四、深部真菌感染,11,2018/7/31,第四节 ICU院内感染的危险性评估和控制,一、ICU的建筑布局及设备二、ICU的人员管理三、环境和物品管理四、建立监测报告制度,12
4、,2018/7/31,第一节 危重症患者感染的危险因素,一、基础疾病严重各种类型的休克，严重多发性创伤及多器官功能衰竭、大手术后等；免疫功能低下；老年人、长期住院病人；,13,2018/7/31,第一节 危重症患者感染的危险因素,二、内源性感染 占70%,14,2018/7/31,第一节 危重症患者感染的危险因素,15,2018/7/31,第一节 危重症患者感染的危险因素,二、内源性感染 占70% 也称自身感染，指患者本身存在的细菌引起的感染。 由于患者抗细菌定植力差，细菌定植抵抗因子减少使原不致病或特定条件下才致病的机会病原菌占优势，易位产生多部位感染,16,2018/7/31,第一节 危重
5、症患者感染的危险因素,17,2018/7/31,第一节 危重症患者感染的危险因素,三、侵入性操作 占30%-40%,呼吸道侵入性操作,留置尿管,动静脉插管,50%30%14%,侵入性操作置管天数越长发生感染机会越大,18,2018/7/31,第一节 危重症患者感染的危险因素,四、细菌耐药性耐药性（drug resistance）是指细菌对药物所具有的相对抵抗性。 美国默克公司建立了医院内病原菌耐药性监测,监测系统从1994-2001年，从我国32家医院ICU病房分离到10279株革兰阴性菌，最常见的依次为:铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌属 不动杆菌属 肠杆菌属,19,2018/7/31
6、,第一节 危重症患者感染的危险因素,五、外源性感染 患者遭受医院内非自身存在的微生物侵袭而发生的感染。外源性医院感染的微生物主要来自其他患者或携带者，其次来自周围环境。,20,2018/7/31,第二节 危重症患者感染的特点和护理,下呼吸道,泌尿道,血液,腹部和伤口,常见感染部位,21,2018/7/31,第二节 危重症患者感染的特点和护理,一、引起感染的病原体主要是机会病原体为主；多重耐药菌株侵犯抵抗力低下患者不同的感染部位的病原体分布存在差异 P54G+球菌主要见于血源性感染和外科伤口感染；铜绿假单胞菌主要见于下呼吸道感染。,22,2018/7/31,第二节 危重症患者感染的特点和护理,二
7、、细菌侵入的途径主要来源于自身菌群的易位和定植内源性感染途径外源性感染途径三、感染难以控制,1.机体炎症反应2.肠粘膜应急反应3.巨噬细胞穿壁运载和播散,23,2018/7/31,第三节 危重症患者常见感染的监测护理,一、呼吸道感染（医院肺炎）（一）致病因素,24,2018/7/31,第三节 危重症患者常见感染的监测护理,一、呼吸道感染（医院肺炎）（一）致病因素1.口咽部细菌定植或误吸（主要致病原因）吞咽和咳嗽反射减弱或消失误吸口咽部分泌物经气管内壁与套管气囊间隙进入下呼吸道病人口咽部菌群中，G -杆菌定植比例增加,25,2018/7/31,第三节 危重症患者常见感染的监测护理,一、呼吸道感染
8、（医院肺炎）（一）致病因素2.胃液酸度降低和细菌定植直接误吸胃液或胃内细菌，或逆向定植口咽部、气管再吸入含有致病菌的分泌物而感染。 胃液PH3.4 医院内肺炎患病率41% 胃液PH5 医院内肺炎患病率69%,26,2018/7/31,第三节 危重症患者常见感染的监测护理,一、呼吸道感染（医院肺炎）（一）致病因素3.插管破坏上呼吸道屏障损伤气道上皮和引起炎症反应削弱纤毛清除和咳嗽刺激气道分泌，促进细菌繁殖抑制吞咽活动恶化口腔卫生,27,2018/7/31,第三节 危重症患者常见感染的监测护理,一、呼吸道感染（医院肺炎）（一）致病因素4.呼吸治疗器械污染雾化器呼吸机,28,2018/7/31,第三
9、节 危重症患者常见感染的监测护理,一、呼吸道感染（医院肺炎）（二）病原菌分布及耐药性1.G- ：铜绿假单胞菌和肠杆菌属2.G+：金葡菌3.真菌,29,2018/7/31,第三节 危重症患者常见感染的监测护理,一、呼吸道感染（医院肺炎）（三）预防监测与护理（掌握）1. 减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植和吸入改进营养支持治疗方法控制胃内容物的返流改进应激性溃疡的防治方法,30,2018/7/31,第三节 危重症患者常见感染的监测护理,一、呼吸道感染（医院肺炎）（三）预防监测与护理（掌握） 1. 减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植和吸入声门下分泌物的引流气管导管表面生物膜的清除选择性消化道去污染合
10、理使用抗生素,31,2018/7/31,第三节 危重症患者常见感染的监测护理,一、呼吸道感染（医院肺炎）（三）预防监测与护理（掌握） 2.切断（外源性）传播途径洗手共用器械的消毒灭菌病人及病原体携带者的隔离保护性隔离,32,2018/7/31,第三节 危重症患者常见感染的监测护理,一、呼吸道感染（医院肺炎）（三）预防监测与护理（掌握） 3.提高机体免疫功能,33,2018/7/31,第三节 危重症患者常见感染的监测护理,二、ICU获得性尿路感染（一）致病因素:导尿管置入的方法导尿管持续时间 一旦临床情况缓解应立即拔除导尿管导尿管护理的质量宿主的易感性 年老、体弱、产后,34,2018/7/31
11、,第三节 危重症患者常见感染的监测护理,二、ICU获得性尿路感染（二） 病原体特点：G- ： 肠杆菌、假单胞杆菌（三）发病机制：防疫屏障受损尿管及粘膜表面膜状物形成残余尿,35,2018/7/31,第三节 危重症患者常见感染的监测护理,二、ICU获得性尿路感染（四）预防监测与护理（掌握）1.预防和推迟菌尿症的发生严格导尿管的无菌管理，保持集尿系统的密闭性；尽可能缩短留置导尿管的时间；菌尿监测；插管第一周内全身使用抗生素可降低感染发生率。,36,2018/7/31,第三节 危重症患者常见感染的监测护理,二、ICU获得性尿路感染（四）预防监测与护理（掌握）2.避免留置导尿管，用其他方法替代导尿管使
12、用阴茎套；间隔性清洁导尿；耻骨上插管；尿道内支架管。,37,2018/7/31,第三节 危重症患者常见感染的监测护理,二、ICU获得性尿路感染（四）预防监测与护理（掌握）3.预防病人间的传播,38,2018/7/31,第三节 危重症患者常见感染的监测护理,三、血管内导管相关性感染（一）相关危险因素1.病人：婴儿、老年人、粒细胞减少症、化疗等2.导管：导管本身、导管安置方法3.导管护理：急诊置管比普通置管易感染，潮湿敷料容易感染。,39,2018/7/31,第三节 危重症患者常见感染的监测护理,三、血管内导管相关性感染（二）感染途径1.皮肤（最重要的来源）2.导管3.体液,40,2018/7/3
13、1,第三节 危重症患者常见感染的监测护理,三、血管内导管相关性感染（三）常见病原体G+（表皮葡萄球菌和金黄色葡萄菌）（四）发病机制1.血小板、糖蛋白、纤维蛋白原等形成导管外鞘2.表皮葡萄球菌导致粘液产生形成生物膜,41,2018/7/31,第三节 危重症患者常见感染的监测护理,三、血管内导管相关性感染（五）诊断（半定量培养、定量血培养等）1.导管相关性静脉炎2.导管相关性菌血症3.细菌定植4.导管相关性软组织感染,42,2018/7/31,第三节 危重症患者常见感染的监测护理,三、血管内导管相关性感染（六）预防监测和护理（掌握）1.插入部位预防性屏障2.插入部位的消毒3.接头护理4.敷料护理5
14、.导管半定量培养法,43,2018/7/31,实施操作前后，严格执行手卫生；进行静脉穿刺及导管维护时，按要求进行皮肤消毒并正确使用敷料；肝素帽/注射接口消毒：必须用力摩擦，完全待干后方可连接注射；肝素帽/注射接口至少每7天更换一次，必要时随时更换；,44,2018/7/31,输注配伍禁忌药液或血液、TPN、甘露醇等特殊药液时，应间隔给药并正压脉冲冲洗导管；建立导管维护指南，正确使用导管维护专用记录单；每日进行导管评估，发现问题及时报告和处理，持续质量改进。,45,2018/7/31,第三节 危重症患者常见感染的监测护理,四、深部真菌感染（一）感染因素1.体内诱因：影响机体抵抗力的各种疾病2.体
15、外诱因：使用广谱抗生素、免疫抑制剂等（二）真菌种类：念珠菌属、新型隐球菌、曲菌属等（三）预防治疗和护理合理使用抗生素,46,2018/7/31,第四节 ICU院内感染的危险性评估和控制,控制医院内感染的关键1.高效的消毒灭菌和无菌操作2.合理使用抗生素及监测，通过监测进行效果评价,控制医院内感染的信念1.严格执行消毒灭菌原则、无菌操作技术规范正确应用隔离技术和护理管理制度是预防外源性感染的前提2.运用现代护理和管理手段是降低院感途径,47,2018/7/31,第四节 ICU院内感染的危险性评估和控制,一、ICU的建筑布局及设备1.建筑设计及布局分为清洁区、潜在污染区、污染区每床占地面积79.5
16、M2,48,2018/7/31,第四节 ICU院内感染的危险性评估和控制,一、ICU的建筑布局及设备2.空气净化及消毒每小时空气交换8-20次ICU空气菌落数200cfu/m3,49,2018/7/31,第四节 ICU院内感染的危险性评估和控制,一、ICU的建筑布局及设备3.洗手设备,50,2018/7/31,第四节 ICU院内感染的危险性评估和控制,二、ICU的人员管理1.进入ICU的所有人员均应穿着专用工作服和鞋2.进行各项操作时应戴帽子和口罩3.建立探视制度，减少人员流动，控制人员4.每季度对ICU工作人员进行监测5.手的清洁与消毒,51,2018/7/31,第四节 ICU院内感染的危险
17、性评估和控制,三、环境和物品管理1.环境及物体表面消毒2.设备的消毒,52,2018/7/31,第四节 ICU院内感染的危险性评估和控制,四、建立监测报告制度1.对ICU病人有重点的进行室内感染监测2.定期对ICU病人的病原体检出情况进行分析3.建立感染病人登记报告制度4.建立合理使用抗生素制度,53,2018/7/31,机会性感染：由正常菌群在机体免疫功能低下、寄居部位改变或菌群失调等特定条件下引起的感染称为机会性感染。1.来源：人体皮肤和黏膜寄居的正常菌群。 可以是常住菌或暂住菌2.种类：主要为细菌G-杆菌：大肠埃希菌、克雷伯菌、铜绿假单胞菌G+菌：葡萄球菌真菌：以白假丝酵母菌为最常见,图
18、一 胃内容潴留和反流,56,2018/7/31,58,2018/7/31,气囊上吸引,气管内吸引,气囊充气,59,2018/7/31,60,2018/7/31,61,2018/7/31,62,2018/7/31,63,2018/7/31,64,2018/7/31,保护性隔离,也称反向隔离，适用于抵抗力低或极易感染的患者，如严重烧伤、早产儿、白血病、脏器移植及免疫缺陷患者等,主要隔离措施,凡进入病室内的人员应穿戴灭菌后的隔离衣、帽子、口罩、手套及拖鞋；接触患者前、后及护理另一位患者前均应洗手,设专用隔离室，患者住单间病室隔离,病室内空气、地面、家具等均应严格消毒并通风换气,未经消毒处理的物品不可
19、带入隔离区,探视者应采取相应的隔离措施。凡患呼吸道疾病者或咽部带菌者，包括工作人员均应避免接触患者,65,2018/7/31,1.人员,（1）只有掌握无菌插管正确技术和导管护理的人员（如医院工作人员、家属或病人）才能操作导管。（2）定期对医院工作人员和护理导管的其他人员进行在职培训，强调尿管插入术的正确技术和潜在并发症。,2导管的使用,（1）只有当病人病情需要时才放置导尿管，根据需要决定置留时间。不能仅仅为护理病人的工作人员方便而插管。,解除尿路阻塞；允许神经元性膀胱功能失调和尿潴留的病人导尿；泌尿道手术或生殖道手术的病人；危重病人需要准确记录尿量。,病人能够自主排尿仅为获得尿培养或某种诊断检
20、查如尿电解质而采集尿标本对尿失禁病人安置留置导尿管而代替一般护理。,67,2018/7/31,（2）对于需要导尿的病人，除留置导尿外还可选择其他的导尿方法。阴茎套引流法：无尿路梗阻并有完整排尿 反射的尿失禁男性患者。耻骨上插管导尿术：泌尿外科和妇科手术患者。间断插置导尿管法：膀胱排空障碍的患者。,2导管的使用,68,2018/7/31,3.洗手,护理导管部位或操作导尿管器械前后均应立即洗手。,69,2018/7/31,4.插入导管,（1） 应用无菌技术和无菌器材插管。（2）插管时准备手套、手术孔巾、纱布，选用合适的灭菌液清洁尿道周围、使用一次性包装的润滑凝胶。（3）使用引流通畅而外径细的尿管以
21、减少尿道的损伤。（4）留置导尿后要加强保护以预防滑动和牵引尿道。,70,2018/7/31,5.密闭式无菌引流,（1）维持持续的密闭无菌引流系统。（2）不要分离导尿管和引流管，除非必须冲洗导尿管。（3）如果违反了无菌操作、出现了分离或渗漏，应消毒导尿管和引流管连接处后再用无菌技术重新放置集尿系统。,71,2018/7/31,6. 冲洗,（1）尽可能避免冲洗，除非预测会发生阻塞（如前列腺或膀胱手术后可能出现出血）采用密闭持续冲洗预防阻塞。为了解除由于凝块、粘液或其他原因造成的阻塞，可采用间断冲洗法。尚未证明持续抗生素膀胱冲洗的有效性，故也不应做为常规预防感染的措施来执行。（2）分离导尿管-引流管
22、连接处前应先进行消毒。,72,2018/7/31,6. 冲洗,( 3）大容量无菌注射器和无菌冲洗器使用后应立即丢弃。冲洗的操作者应使用无菌技术。（4）如果导尿管出现阻塞，可通过反复的冲洗保持通畅，如果导尿管本身是造成阻塞的原因（如凝结物的生成），那么只能更换尿管。,73,2018/7/31,7.标本的采集,（1）如果需要少量新鲜尿液作检查，先用消毒剂消毒导尿管出口或采样口，再用无菌针和注射器吸取尿液。（2）如果需要大量尿液作特殊分析，应运用无菌操作从引流袋内获取。,74,2018/7/31,8.尿液引流,（1）维持通畅的尿液引流。（有时为了收集标本或其他医疗目的暂时夹住导尿管是必要的）。（2）
23、为达到通畅的尿液引流 导尿管和引流管均应避免扭结；集尿袋应定时排空在每个病人专用的收集容器内（引流管不能接触未灭菌的容器）；导尿管功能不良或阻塞时应予以冲洗或必要时重新放置；集尿袋应放置在膀胱水平以下。,75,2018/7/31,9.尿道口的护理,最近的2次研究表明每天2次用聚乙烯吡咯酮碘消毒或每天用肥皂和水清洁不能降低与导管相关的尿路感染。因此也不赞同用上述2种方法每天进行尿道护理。10.导尿管的更换间期留置导尿管不能随意定期更换。,76,2018/7/31,11.插管病人的空间隔离,为减少交叉感染发生的机会，留置导管的感染病人和非感染病人不应住同一房间或住相邻的床位。12.细菌学监测插管病
24、人常规细菌学监测作为感染控制措施的意义还未确立，故不推荐常规细菌学监测。,77,2018/7/31,预防导管相关性尿路感染WHO措施（2002）,已证明有效 限制导管持续时间 全身预防抗生素的应用 采用无菌技术插管 膀胱冲洗；灭菌生理盐水 维持无菌密闭引流 或抗生素滴注 引流袋中加入抗生素 抗生素包裹的导尿管 每天应用抗菌剂清洗会阴,未证明有效,79,2018/7/31,80,2018/7/31,穿着及卸除个人防护装备程序,81,2018/7/31,82,2018/7/31,83,2018/7/31,美国ICU病床单位最新设计理念,单人房间玻璃隔墙手卫生设施个人防护电脑记录,84,2018/7/31,Ventilation - Scavenging & Filter Application废气清除及过滤器的使用,Viral filter滤过毒过滤器,ExpiratoryTube排气管,Inspiratory tube供气管,Gas Evacuator废气清除器,85,2018/7/31,86,2018/7/31,重门及低位抽风,87,2018/7/31,Negative/positive 负压正压气流设计Air Pressure System,低位抽风,89,2018/7/31,Low level exhaust低位抽风,90,2018/7/31,91,2018/7/31,
