1、东直门医院推拿科腰突症中医诊疗方案,概述,腰椎间盘突出症，又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症。它是腰椎间盘发生退行性变之后，在外力的作用下，纤维环破裂髓核突出刺激或压迫神经根、血管或脊髓等组织所引起的腰痛，并且伴有坐骨神经放射性疼痛等症状为特征的一种病变。其内在根本原因是椎间生物力的不平衡（动态平衡失调）,腰椎间盘突出症是临床上最常见的腰腿痛疾患之一，好发于2030岁的青壮年，男多于女，其发病部位以腰45之间为最多，腰5骶1之间次之，腰34较少见,1,2,诊断标准,中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZYT001.1-94）,有腰部外伤史、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前有慢性
2、腰痛史,常发于青壮年,腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重,3,脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限,4,5,6,下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背伸力减弱,X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度,诊断标准,中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZYT001.1-94）,血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或
3、涩 寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数,诊断标准,中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZYT001.1-94）,1,2,诊断标准,胡有谷主编，腰椎间盘突出症，人民卫生出
4、版社，2005年9月第3版,腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛，常表现为下肢痛重于腰痛,按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变四种神经障碍体征中的两种征象,神经根张力试验：无论直腿抬高试验或股神经牵拉试验均为阳性,3,影像学检查发现：包括X线、CT、MRI或特殊造影等异常征象与临床表现一致,4,肌肉瘫痪,患肢麻木,下腹部或大腿前侧痛,患肢发凉,尾部痛,小腿水肿,间歇性跛行,西医症状描述,十二大症状,腰背痛,坐骨神经痛,马尾综合征,脊椎圆锥综合征,周围圆锥综合征,胡有谷主编，腰椎间盘突出症，人民卫生出版社，2005年9月第3版,应常规拍摄X线正、侧位片。有时正位片可显
5、示腰椎侧凸，侧位片可见腰椎生理前凸减弱消失，病变的椎间隙可能变窄，相邻椎体边缘有骨赘增生。x线检查对腰椎间盘突出症的诊断只作参考，其重要性在于排除腰椎其它病变，如结核、肿瘤、骨折、腰骶先天畸形等,通过测定不同节段神经根所支配肌肉的肌电图，根据异常肌电位分布的范围，判定受损的神经根。再由神经根和椎间孔的关系推断神经受压的部位。故对腰椎间盘突出的诊断具有一定的意义,特殊检查,X线摄片检查,X线摄片检查,X线摄片检查,X线摄片检查,X线摄片检查,X线摄片检查,X线摄片检查,X线摄片检查,可显示腰椎间盘突出的部位、大小、方向等，以及神经根、硬膜囊受压移位的形象。同时还可以显示椎板及黄韧带增厚、小关节增
6、生退变、椎管及侧隐窝狭窄等情况。对本病的诊断有较大的价值,是一种无损伤性可以取得三维影像的检查方法。它能较CT更清晰，全面地观察到突出的髓核与脊髓、马尾神经、脊神经根之间的关系,CT检查,MRI检查,特殊检查,CT、MRI检查,CT、MRI检查,CT、MRI检查,CT、MRI检查,CT、MRI检查,CT、MRI检查,CT、MRI检查,CT、MRI检查,CT、MRI检查,CT、MRI检查,CT、MRI检查,CT、MRI检查,CT、MRI检查,腰椎结核,少数病人亦有腰痛和坐骨神经痛，易与腰椎间盘突出症相混淆。但腰椎结核有结核病史，低热、盗汗、消瘦、乏力、红细胞沉降率增快，往往患部附近有寒性脓肿或瘘
7、管。X线片可见椎间隙变窄，椎体有破坏,鉴别诊断,急性腰扭伤,有明显的外伤史，病史短。局部压痛明显，痛点普鲁卡因封闭后，常使疼痛减轻或消失。一般无放射性坐骨神经痛症状,亦有腰腿痛，并有典型的间歇性跛行，但卧床休息后一般症状可明显减轻或完全消失，后伸时加重。如为原发型者X线检查可以帮助鉴别。属继发型者，病因复杂。腰椎间盘突出也是造成椎管狭窄的一种常见因素，鉴别时除根据症状体征外，必要时还应做椎管X线造影、CT或MRI检查,腰椎管狭窄症,本病腰部无症状和体征，主要是由于梨状肌损伤致该肌的痉挛、充血、水肿，压迫坐骨神经，或由坐骨神经在解剖学上的变异而引起的，疼痛一般由臀部开始，梨状肌表面投影范围有压痛
8、，做梨状肌紧张试验时常有明显阳性体征,腰椎骨质增生,又叫做腰椎骨关节病、肥大性脊椎炎，是椎体边缘及关节软骨的退行性变。患者年龄多在50岁以后，慢性逐渐加剧，腰腿痠痛、劳累或阴雨天加重，晨起腰板硬，活动后稍减轻，腰部活动受限，有时伴有坐骨神经痛，腰部压痛点不集中，直腿抬高试验阴性、腱反射无变化。X线片显示椎间隙变窄，且椎体前、后缘有增生,鉴别诊断,康复评定,疼痛视觉模拟量表（VAS卡）,生存状态量表（JOA下腰痛评价表）,主要方法,疼痛视觉模拟量表（VAS卡 ）,视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score，简称VAS)：该法比较灵敏，有可比性。具体做法是：在纸上面划一
9、条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。轻度疼痛平均值为2.571.04；中度疼痛平均值为5.181.41；重度疼痛平均值为8.411.35,VAS视觉类比疼痛评分法,0.无痛 5.中度痛 10.极痛难忍,JOA下腰痛评价表,评价标准,治疗改善率（治疗后评分治疗前评分）（满分29治疗前评分)100优，=75%良，5074中，2549差，024,JOA下腰痛评价表,满分29分差，10分中度，1015分良好，1624分优，2529分,中医治疗方案,急性期,缓解期,恢复期,根据腰椎间盘突出症
10、的发病特点、进展过程及病情轻重分型,急性期为急性炎症期，以身体功能与结构水平的障碍为主，临床以疼痛及活动困难构成的被动体位为主要表现此期患者多表现为疼痛剧烈，刻无安宁，腰背肌肉高度痉挛，脊柱显著侧凸、后凸畸形；棘旁显著压痛并向下肢放射，局部扣击痛；被迫卧床，坐起或站立、行走则痛剧。此期一般3天中医认为此期以外邪侵袭和损伤筋络的实证为主，证型大致为风寒湿热邪痹阻、筋脉损伤气滞血瘀型治疗以被动性治疗为主。康复教育要先期介入并贯彻始终，被动或主动的康复训练要尽早适时介入,中医治疗方案,康复教育,主要是向患者解释该病的病因病机，预后转归，解除患者的恐惧、烦躁心理。鼓励患者树立战胜病魔的信心，并鼓励和帮
11、助患者在症状缓解后尽早离开床面,尽可能完全卧床，以卧硬板床为主，卧床6小时后原则上可以下床解手、洗漱、吃饭等。只是时间不可过长，一般不超过半小时等,中医治疗方案,卧床休息,点穴止痛,取相应病变椎旁的华佗夹脊穴、腰背下肢部膀胱经穴，点穴解痉止痛,取腰椎间盘突出节段及上、下一节段两侧华佗夹脊穴为主，配合腰部及患肢部循经取穴。针刺得气后接电针仪，频率4Hz，选用连续波 (以患者耐受为宜),中医治疗方案,针灸,用红外线、半导体激光等理疗仪理疗,理疗,神经阻滞,2%的利多卡因5-10ml加适量得宝松进行局部神经阻滞,可静滴复方丹参注射液或脉络宁注射液、甘露醇、糖皮质激素等；建议量0.9%生理盐水250m
12、l复方丹参注射液20ml静脉点滴 1次/日或0.9%生理盐水250ml脉络宁注射液20ml静脉点滴 ，1次/日 ，三至五天为一疗程,中医治疗方案,静脉点滴,口服药物,可口服腰痛宁胶囊等；痛重者可配合口服乐松片等,舒筋洗药或者祛风散寒洗药等中药热敷，然后进行穴位贴敷,中医治疗方案,中药热敷及穴位贴敷,操作过程严格无菌操作，进行腰背下肢部中医针法松解,套管针松解,操作过程严格无菌操作。严格按照汉章针刀四步进针法：定位、定向、加压、刺入。分天、人、地三层次，每层充分触激，直达病所。浅层（天）触激浅筋膜，疏通络脉；中层（人）触激肌肉，疏通腠理、解痉；深层（地）触激神经根，病灶减压，通经祛瘀，松解粘连,
13、针刀夹脊穴松解,中医治疗方案,72小时后，评价疗效，降低3分以上为显效有效者进入缓解期治疗，无效者调整计划，再次治疗,以活动水平障碍为主，本期患者随疼痛的消减，在治疗及日常生活劳动中，椎间盘周围的炎症、粘连逐渐消除而使疼痛缓解、活动增强临床上虽然疼痛及活动困难依然存在，但主要的功能障碍以日常生活活动能力障碍为更突出的表现。此期患者下肢放射痛逐步减轻，脊柱保护性畸形明显改善，直腿抬高幅度明显提高，棘旁压痛存在，但不向下肢放射，扣击痛阴性；可短暂坐起和进行短距离行走。此期约为发病后3-15天中医认为此期证型以风寒湿热邪致经脉瘀阻、筋脉挛缩为主。治疗以推拿手法为主，以中药内服外用为辅,中医治疗方案,
14、手法治疗,手法治疗的目的是使突出的椎间盘组织得以还纳，松解神经根的粘连，消瘀退肿，缓解腰臀腿肌肉痉挛常用手法：揉摩法、按压法、滚法、牵引按压法、俯卧扳腿法、推腰拉腿法、斜扳法、滚摇伸腿法等中医手法治疗腰椎间盘突出症疗效满意，方法安全，简便易行,舒筋洗药或者祛风散寒洗药等中药熏蒸，然后进行穴位贴敷,中医治疗方案,中药熏蒸及穴位贴敷,针灸,取腰椎间盘突出节段及上、下一节段两侧华佗夹脊穴为主，配合腰部及患肢部循经取穴辩证取穴：血行瘀阻加血海、膈俞、合谷；风寒夹湿加命门、足三里、三阴交、腰阳关并加灸；湿热配丰隆；肝肾亏虚型加肝俞、命门、太溪针刺得气后接电针仪治疗,中医治疗方案,牵引治疗,可床头慢牵，慢
15、牵重量为体重的1/5左右， 时间15-30分钟，1次/日，5-7天一疗程，或按医嘱，因人制宜,用红外线、半导体激光等理疗仪理疗,理疗,内服中药,风寒证,湿热证,血瘀证,中医治疗方案,湿热证,腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或阴雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。治宜清热化湿，方用加味二妙散为主方,内服中药,风寒证,腰腿冷痛、渐渐加重，转侧不利，静卧痛不减，畏风恶寒、肢体发凉，阴雨天疼痛加重。舌质淡、苔白或腻，脉沉紧或濡缓。治宜祛风活络，方用独活寄生汤加减。若寒湿阻滞，腰腿冷痛重着者，治宜祛寒除湿，温经通络，方用甘姜苓术汤加牛膝、杜仲、桑寄生之类,腰腿痛如刺，痛
16、有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。治宜活血化瘀，方用身痛逐瘀汤加减,血瘀证,症状基本消失后，可戴腰围保护下起床活动,腰围固定,中医治疗方案,以参与水平障碍为主，临床上虽然随着治疗深入，症状逐渐减轻消失，日常生活活动能力显著改善，但难以参加正常的工作学习及社会活动此期患者腰痛消失和下肢放射痛消失，下肢小范围痠胀、麻木、不适，劳累后上述症状加重中医认为此期为气血不足、筋脉失养为主。此期约为发病两周以后。治疗逐渐过度到以主动功能训练为主，辅以被动性治疗形成相对稳定的康复方案和康复计划。若某些康复锻炼计划适合该病人的社会角色，嘱病人可把该行为带入生活，
17、形成习惯,中医治疗方案,危机教育居安思危，告诫病人腰椎间盘突出症易复发，但复发是有其常规的规律和条件，避风寒、适劳逸、畅情志，科学、持久、静心锻炼。切忌盲目追求锻炼结果，盲目增加运动量,形成新的良好的生活规律改变既往影响病情康复的生活和工作习惯。杜绝自作主张，盲目增加锻炼项目，防止复发,恢复期教育,中医治疗方案,腰背臀腿部肌肉锻炼,保证质量，起、放均要求主动，避免起时主动，放时“自由落体”。数量要循序渐进、因人而宜常用方法：空蹬自行车、桥式”五点或三点静力支撑法、飞燕点水法等。生活中可适当进行太极拳、太极剑、五禽戏中缓慢有序的动作，持之以恒，形成生活习惯,每周一次或每两周一次,中医治疗方案,推
18、拿治疗,中药腿浴或中药熏蒸,肾虚证：腰痠痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻，偏阳虚者面色苍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳痿早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细；治宜温补肾阳，方用肾气汤，或右归丸合青娥丸偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数；治宜滋补肾阴，方用六味地黄丸，或左归饮为主，有火则用大补阴丸,中医治疗方案,内服中药,腰痛宁胶囊药物组成：马钱子粉、土鳖虫、麻黄、乳香、没药、川牛膝、全蝎、僵蚕、苍术、甘草功能主治：消肿止痛，疏散寒邪，温经通络。用于腰椎间盘突出症、腰椎增生症、坐骨神经痛、腰肌劳损、腰肌纤维炎、慢性风湿性关
19、节炎用法用量：腰痛宁胶囊常用剂量为每日一次，每次46粒，晚间配以黄酒送服。一般4盒为一个疗程，服用3个疗程，轻者可治愈，重症患者也会有明显好转，每个疗程之间停药35天,内服中成药,中医治疗方案,已确诊为腰椎间盘突出症的患者，症状严重影响工作和生活，经严格的非手术治疗无效，或有马尾神经受压者，可考虑行髓核摘除术手术治疗的对象是破裂型或游离型突出的病例，以及伴有椎管或侧隐窝狭窄的病例。手术治疗有可能发生椎间隙感染、血管、脊髓或神经根损伤、以及术后粘连症状复发等并发症，故应严格掌握手术指征及提高手术操作技术,手术治疗,调护,起居调摄避风寒，适劳逸，加强功能锻炼并使主要的功能锻炼转变为生活习惯,饮食调
20、摄饮食均衡，保持大便通畅，适当增加钙质食品,情志调摄畅情志，科学、持久、静心锻炼，忌急功近利,预防,注意保持脊柱生理弯度，在日常生活工作中要养成良好的姿势习惯，避免和纠正不良姿势，减少腰部劳损避免久坐和久站：久坐和久站后要注意活动腰部，我国的工间操、课间操就是很好的预防办法避免长时间弯腰工作：长时间弯腰可致腰肌劳损，继而发展为脊柱的劳损退变正确用腰：在搬、抬重物时，要做好准备姿势，避免力量在腰部集中坚持体育锻炼：应注意腰肌和腹肌的力量练习，腰、腹肌力量强，则腰椎的稳定性好，就能起到保护腰椎的作用减缓脊柱退变的进程,腰椎间盘突出症是多发病，预防非常重要,预防,增强健康检查意识：一旦出现腰腿不适，
21、早期检查，早期发现，治疗简单而且效果也好腰扭伤、劳损要早期正规治疗：除休息、理疗、按摩外服用腰痛宁胶囊，促进组织早期修复，防止发展为腰椎间盘突出症避免睡太软、太硬的床：床太软太硬都不能使腰肌充分放松，久而久之，出现腰肌劳损避免过度肥胖，过度的体重可加重脊柱负荷，加大腰椎前凸，易造成腰椎与韧带劳损在日常生活和工作中尽量避免风寒湿侵袭，注意保暖,腰椎间盘突出症是多发病，预防非常重要,腰部侧取法,预防,腰部屈伸法,腰椎间盘突出症除接受正规的治疗外，应配合自我康复锻炼，以巩固疗效,两足微分开直立，两手上举伸腰，然后腰部屈曲双手触摸足尖，如此反复十次,两足微开，两手叉腰，做躯干左右侧屈活动，活动幅度由小到大，至最大限度为止，活动时腰部放松，反复十次,腰部回旋法,两足分开，两手叉腰，做腰部环转运动，左右轮换交替，范围由小到大，缓慢进行，左右各环转510次,俯卧位锻炼法：仰卧床上，双腿屈曲，以双足、双肘和后头部为支点(五点支撑)用力将臀部抬高，如拱桥状，随着锻炼的进展，可将双臂放于胸前，仅以双足和头后部为支点进行练习。反复锻炼2040次,拱桥式,预防,飞燕式,俯卧位锻炼法：俯卧床上，双臂放于身体两侧，双腿伸直，然后将头、上肢和下肢用力向上抬起，不要使肘和膝关节屈曲，要始终保持伸直，如飞燕状。反复锻炼2040次,谢谢！,
