1、,临床心理护理程序与应用,长治医学院附属和平医院临床心理科长治市心理学会郭先菊,Clinical psychological nursing,临床心理护理的理论与模式,定义：心理护理（ psychological care ）指在护理全过程中，护士通过各种方式和途径（包括主动应用心理学的理论和技能），积极地影响患者的心理活动，帮助患者在自身条件下获得最适宜身心状态。广义的心理护理：指不拘泥于任何形式、给患者心理活动以积极影响的护士的一切言谈举止。狭义的心理护理：指护士主动应用心理学的理论和技能，按照护理程序运用技巧，把患者的不佳身心状态调整到最适宜的身心状态的过程。,Clinical psyc
2、hological nursing,对心理护理的理解：,是现代护理整体护理的核心误解：等同于心理治疗；等同于宣教；等同于思想工作；工作忙，专人从事等不同于心理治疗；不同于思想工作；不限于护患交谈,Clinical psychological nursing,临床心理护理实施形式分类,个性化心理护理与共性化心理护理依据患者心理问题特点进行的分类个性化心理护理：指目标明确，针对性强、用以解决患者特异性、个性化心理问题的心理护理。共性化心理护理：指目标不太明确，针对性不太强、仅从满足患者需要的一般规律出发、用以解决患者同类性质或共同特征心理问题的心理护理。,Clinical psychologica
3、l nursing,临床心理护理实施形式分类,有意识心理护理与无意识心理护理依据护士的心理护理意识差异进行的分类有意识心理护理：也称狭义的心理护理，指护士自觉地运用心理学的理论和技术，以设计的语言和行为，实现对患者的心理调控、心理支持或心理健康教育的过程。无意识心理护理：也称广义的心理护理，指客观存在于护理过程的每个环节中、随时可能对患者心理状态产生积极影响的护士的一切言谈举止，包括建立良好护患关系等，无论护士能否主动意思到，都可发挥心理护理的效应。,Clinical psychological nursing,心理护理与整体护理,心理护理是整体护理的核心成分心理护理在整体护理中具有独特功能心
4、理护理贯穿整体护理始终,Clinical psychological nursing,心理护理与其他护理方法的比较,Clinical psychological nursing,Clinical psychological nursing,只有患者真正平静下来，手术才能继续,我叫艾伦奥麦丽，是手术室护士，以下所讲述的是手术室里经常发生的故事。 对常人来讲，手术室总令人生畏，接受手术更令人心惊肉跳。惨白的墙壁，刺眼的无影灯，身着手术衣帽.带着口罩，不听讲话声音几乎分不出谁是谁的医护人员，无一不让人怀疑自己是否还在世上。对患者而言，手术室里几乎没有亲近的人，甚至连衣裤和一丁点贴心的小玩意儿都被剥的
5、干干净净，到处是陌生，不适，在监狱里当犯人恐怕都不至于如此。 第一眼见到琳达，她只穿着薄薄的睡衣，盖了一层法兰绒被单，静静的躺在手术台上，等我们术前准备完成。也许都出乎她自己的意料，短短几分钟的等待，竟将她在家人面前维持了很久的勇气和镇定击的粉碎，更何况已忍受了近16小时的术前禁食。在这难熬的等待中，琳达身体上和感情上的压力使生活中的危机感，不如意和焦虑在此时此境达到了顶点，情感的闸门已抵御不住这种种的痛苦，压抑，恐惧和对未来的难卜，她开始哭泣。在抽噎间歇，她为自己的哭泣向我们道歉，我紧紧的握着她的手，给她一叠纸巾，轻声鼓励她想哭就哭出来，这样不仅出于情感需要，还有利于机体排除过剩的儿茶酚胺。
6、,我想，要等她真正的平静下来，才能顺利地开展手术。尽管在理智上，琳达认可了这次的手术，但实际上她还未来得及接受，一切发生的太快了，以致她自己都无法弄清为何会这样。她从不吸烟，饮食科学合理，还经常锻炼。“我没做错什么”她说，“这不公平”然后，琳达说出了真正忧虑所在:她的丈夫和孩子。“孩子们太小，我都没告诉他们我要手术，但我想最大的孩子已经猜到点儿什么了我不知道什么时候对他们讲。”慢慢的，琳达停止了哭泣，从呼吸看起来她已经平静下来，但我能感觉到，这不同于真正的放松，也不同于噩梦惊醒后的如释重负。我没有打断她，继续静静的听她诉说。10分钟里，琳达几乎讲了她整个人生，尤其是术前三周她是怎样度过的。尽管
7、我清楚手术室有严格的时间安排，但这一切与我的患者平静下来顺利地接受手术相比，似乎便不那么重要了。我一直守在琳达身旁，听她讲述她的喜与悲，直到她重新获得勇气与信心，面临手术的挑战。类似情景我不只经历了一次，我知道这次也将同往常一样的度过。过了一会，琳达松开了我的手，她看着我，说她好多了，已做好静脉注射的准备，手术可以开始了。我知道，此时琳达已恢复了她在家人面前积蓄了3周的勇气与信心，我对她说，我们医护小组会尽最大努力出色的完成手术。她轻轻的捏了下我的手，便在麻醉的作用下沉沉的睡去了。,体验分享：,通过此事件我想与大家分享的是，除了因同情心而激发的自然反应，手术室除抚慰患者，还应意识到患者麻醉前心
8、理状态的重要性。抱着使患者在麻醉苏醒后的情绪状态与麻醉前几无二致的信念，我们必须尽全力达到麻醉前使患者在心理和生理上都尽可能舒适的目标。了解患者并使患者接受你，在患者与手术室护士间建立信赖的关系。一旦患者产生信赖，便很容易因你的陪伴达到真正的平静。虽然建立信赖的时间因人，因情景而长短不一，但使每个患者能平静地接受手术，是我们始终不渝的目的。,心理护理的基本要素及其作用,Clinical psychological nursing,一、心理护理的基本要素,患者心理问题,患者,心理学知识,护士,医生及其他 工作人员,患者亲属,其他患者,Clinical psychological nursing,
9、（一）心理学理论、技术，是科学实施心理护理的指南,二、心理护理基本要素的作用,Clinical psychological nursing,案例：某大学教师，男性、 45岁，平素体健，事业有成且前景辉煌，家 庭和美，孩子年幼。他在一次例行的 健康体检中被确诊为晚期肝癌，面对 突如其来的巨大打击，该患者陷入了 极度绝望。,Clinical psychological nursing,其一，护士甲对癌症患者的处境十分同情和关注，很想用自己的满腔热情来帮助患者，减轻其因意外打击而造成的巨大心理压力。她主要采用了“如何树立共产主义人生观”的宣教方式，试图帮助患者改变其疾病认知。,Clinical ps
10、ychological nursing,其二，护士乙凭借自己丰富的临床经验，引用心理治疗的基本技术，用“解释、安慰、保证”等方法，苦口婆心地劝慰患者，用“早期可以治愈”等话语安慰患者，力求给患者增添生存的希望（保证技术）等。,Clinical psychological nursing,其三，护士丙因大体了解此类患者面对突然打击时的强烈情绪反应大多比较短暂，她一边守侯在患者身边，一边观察着患者的情绪反应；她同时运用各种方法，收集了该患者的许多信息（如大学文化、教师职业、孩子年幼、夫妻恩爱等），她能较充分地理解患者的内心冲突，了解到该患者具有知书达理、比较开朗、深爱家庭、热爱生活等特点。她打算通
11、过更深入的临床观察、心理测验等，对患者的人格特征和心理动态有更全面的掌握，以便以此为依据，选择较适用于该患者的调控对策。,Clinical psychological nursing,讨论1：护士甲虽有良好的愿望和自觉的意识，但缺乏必要的心理学知识和技能。 结果：不仅患者难以接受甚至有所反感，也易使心理护理的科学性受到质疑。,Clinical psychological nursing,讨论2 ：护士乙有心理护理的主动意识并掌握了一些普及的心理学知识，或许能够暂时解除患者的忧虑。但随着时间的推移及患者病情的发展，“保证”等方式会逐渐失去效力。 结果：虽然可以为解决患者的某些心理问题发挥一些作用
12、，但作用时间短暂且效果有限，往往“只治标，难治本。”,Clinical psychological nursing,讨论 3 ：护士丙有自觉意识和良好愿望，且较系统地掌握了心理学的理论和技能，基本了解此类癌症患者心理反应的一 些规律，把分析患者发生心理问题的个体原因放在首位，会使用评定患者心理状态性质及程度的测量工具，懂得为选择因人而异的心理护理对策寻找客观依据等。 结果：可以取得比较满意、持续的效果，心理护理的科学性和有效性也可得以较充分体现。,Clinical psychological nursing,（二）患者心理问题的准确评估，是优选心理护理对策的前提,三个环节,确定患者的基本心理状
13、态,确定患者主要心理反应的性质及强度,确定导致患者心理反应的个体原因,Clinical psychological nursing,（三）患者的密切合作，是有效实施心理护理的基础,维护患者的个人尊严及隐私权,尊重患者的主观意愿及个人习惯,Clinical psychological nursing,（四）护士积极的职业心态，是优化心护理氛围的关键,Clinical psychological nursing,信赖护士是患者康复的前提,作为护士，我经常面对着生与死的交替，每当我看着患者的生命被死神慢慢吞噬，我便会产生回天乏术的悲凉之情；可面对那些远离了死神缠绕的患者，无论他们的情况有多糟，我总会
14、信心百倍，充满希望希望。毕竟能活着是美妙的，哪怕有痛处存在。我总是与他们在一起，积极的寻求改善情况的对策。 这次我面对的是一个叫索菲的中年女患者，她接受髋部手术后行走困难，我微笑着给她鼓励，并要求她做几个动作配合检查。检查完毕我轻松地告诉她：“这没什么大问题，这只是由于手术后你的髋部肌肉力量不足造成的，完全有条件恢复，我保证你恢复后会像常人一样走路，逛商店。”索菲抬起头低声说：“但愿如你所言。”然后我提供给索菲几种康复训练法她明白后，与我约定下周的来访时间便离开了。我还要去与保险公司协商，签订文书，了解保险公司将支付给索菲多少费用，然后我将据此拟定她在康复训练中心接受治疗的计划。,一周后索菲来
15、了，迈出每一步时都看着自己的脚，以确定它们落在了什么地方，像我第一次见她时一样。索菲一看就见我，就迫不及待的问：“保险公司同意支付费用么？”“是的，没问题。”我回答。我感到索菲非常急切地要得到帮组，而我们的确能帮她脱离困境，我突然有一种轻松的感觉，但心底也存在一丝顾虑，如果康复计划达不到预期效果，她很容易就此消沉下去。我们很快进入训练，做些增强髋部力量的项目，同时穿插锻炼平衡性和耐力的练习。“不知道这样会不会起作用？”索菲问。“当然有用来。”我信心十足的说，但心里我也在不停的祈祷，虽然理论上这些方法有效，但实际效果如何并没有百分百的把握。看得出索菲是个勤劳的家庭主妇，她非常渴望还能上街采购，照
16、顾丈夫与孩子。,索菲每周两次到这里训练，积极而虔诚，我也逐渐增加她每日在家中训练的项目与强度，治疗第五周，我终于听到期盼已久的话：“上周末我和去逛商店了，虽然很累，但我感觉好极了，没有摔倒，也没有磕磕绊绊，现在我正期盼一座新商厦开业。”我和索菲都很开心，兴高采烈的谈了一会，我问她：“你还有什么需要解决的问题么？”“噢，有的。”她说，“我本来不想提，可我上楼梯的确很费力，我感觉自己上下楼梯时像个老太太。”于是，我们断定索菲的问题是她踝关节还不够有力。针对此，我给索菲安排了加强踝部力量的训练项目，争取使她像常人一样上下楼梯。同时，还加强她的耐力训练，这样在同同别人一起逛街时，她就不会落后了。索菲的
17、勇气震撼着我，我坚信她很快能恢复过来，与之同时，她的自信心也会重新树立起来，虽然她在行走时还会看自己的脚，但次数比以前少多了。 几周过去了，一天索菲兴奋的来告诉我：“成功了，我能正常的爬楼梯了！”我激动地向她祝贺，看来，这是她最后一节训练课了，我再次检查了她行走，上下楼梯等行动状况，并列出些训练项目供她在家练习以巩固效果。索菲笑着对我说：“希望能常与你见面，但不要在这。”她愉快地向病区里每一个人告别，轻快地走出大门，我想，她也许去逛街了吧？凭着自己的努力，索菲完全康复了，并且恢复了往日的快乐，我注意到，在她走出去时，一次也没有向脚上看。,临床心理护理的相关学说,心理护理层次说英国学者Nicho
18、l认为：“综合性医院的心理护理，是照顾疾病和损伤患者的一种方法，在护理和各种治疗的过程中提供给患者有组织、有实践意义、全面的心理学的关怀。”主张将心理护理分为三个层级。,Clinical psychological nursing,心理护理的三个层级,Clinical psychological nursing,一级心理护理个案：有心理护理意识的专科护士改善了患者的身心状况,Gillian 是一名综合医院的糖尿病专科护士，一天她去见一位叫Ruth的中年女性患者（不久前被诊断为胰岛素依赖型糖尿病）。开始，Ruth表现出难以想象的愤怒和难以交流，还有些泪汪汪的。Gillian意识到如果她不以支持、
19、探查的态度去解决患者的问题，可能出现不堪设想的后果。于是，她决定先了解患者为何愤怒和悲伤。原来，先前一位年轻工作人员只简单地告诉过她所得疾病，也没做解释，引起Ruth的不快和惊恐。患糖尿病让Ruth感到功能衰弱。此外，Ruth还对注射针头有些恐惧感，她不想接受每日两次的胰岛素注射，坚持认为她可以服用药片，她抵触从此将改变饮食习惯和新制定的治疗计划。,一级心理护理个案：有心理护理意识的专科护士改善了患者的身心状况,Gillian接受过些心理护理的专业训练，其意识很强。她努力与Ruth建立良好的护患关系，安慰、支持她。初次见面，她回答了Ruth的很多问题，了解了Ruth的真实想法和感受。随后，Gi
20、llian让Ruth参加了精心组织的糖尿病知识讲座，Gillian还对Ruth说，她可以安排一位临床心理医生帮助Ruth摆脱忧虑及其对针头的恐惧。再次见面时，Ruth的态度转变了，她接受了胰岛素治疗和节食计划，也接受了心理医生的帮助。,二级心理护理个案：透析室护士与心理护理,Linda被安排为一位名叫Sheila的58岁女性患者做特护，这位患者因肾功能衰竭需每周接受三次血液透析。无疑，患者感到非常痛苦和迷茫。最初她只是焦虑，部分原因是她不满意治疗的环境和透析技术。后来她明白了透析对其生存的意义，就变得越来越沮丧。她开始担心会给丈夫造成压力，她觉得自己成了丈夫和家庭的负担。作为她的责任护士，Li
21、nda开始对其讲述些透析的知识，讲述过程中还与Sheila交谈，看她是否了解以及她的情绪状况如何。为帮助Sheila尽快适应血液透析并保持情绪稳定，Linda经常听她讲述一些不愉快的感受。碰到麻烦问题时，她们就在一起讨论如何解决。,二级心理护理个案：透析室护士与心理护理,Sheila后来说，她的责任护士是她情感的陪伴者，让她心理上感到非常舒服；同时她的护士也是非常好的老师，教会她许多专科知识，让她随时清楚地了解治疗计划。Sheila非常感谢Linda在她治疗的头两个月所提供的心理干预，使她安然的度过了初期的情绪反应，并能以正确态度去应对所面临问题。（效果评价）,三级心理护理个案：银屑病患者与心
22、理治疗,Elieen是位皮肤科专科护士，她每隔一周与一位31岁女患者Tamsin交谈10分钟左右。Tamsin患了重度银屑病，正在接受治疗。Elieen注意到，患者因此病在工作中感觉压力越来越大。银屑病对她的心情影响非常大，以致她会勃然大怒，这是她18个月来第三次大发雷霆。交谈中Elieen了解到Tamsin工作中很难与男性上司相处，征得Tamsin的同意，Elieen联系了临床健康心理学科室。,三级心理护理个案：银屑病患者与心理治疗,心理学专家对患者实施了5次治疗，就其应对工作情境提出了解决方案，并探索其与一些重要男士难以相处的原因。Tamsin觉得心理治疗对她很有用，她已改变对事物的看法，
23、减轻了工作的压力。尽管其银屑病尚未完全治愈，但她已相当一段时间未再突然发怒。,临床心理护理的相关学说,积极心理学观点 Seligman提出，是指利用心理学目前已比较完善和有效的实验方法与测量手段，来研究人类的力量和美德等积极方面的一个心理学思潮。积极心理学 关注人类的幸福、力量与最佳功能，致力于人民积极的主观体验、积极个体特征及促其发展的制度体系等科学研究。Seligman 指出心理学有三项使命:一治疗精神疾病；二让所有人生活得更加充实有意义；三鉴别和培养天才。,Clinical psychological nursing,积极心理学的研究的三个层面：,主观的层面 是研究积极的主观体验、 幸福
24、感和满足(对过去) 、希望和乐观主义(对未来)，以及快乐和幸福流(对现在)，包括它们的生理机制以及获得的途径个人的层面 是研究积极的个人特质：爱的能力、工作的能力、勇气、人际交往技巧、对美的感受力、毅力、宽容、创造性、关注未来、灵性、天赋和智慧群体的层面 研究公民美德，和使个体成为具有责任感、利他主义、有礼貌、宽容和有职业道德的公民的社会组织，包括健康的家庭、关系良好的社区、有效能的学校、有社会责任感的媒体等。,Clinical psychological nursing,积极心理学重要论点,创伤后成长：四方面与创伤事件进行抗争后体验到的积极心理变化创伤事件必须具有震撼性至少在某些领域的成长超
25、越其与危机斗争前的水平成长常与困扰共存,Clinical psychological nursing,积极心理学重要论点,幸福感疗法（well-being therapy） 是一种短期、增强幸福感的心理治疗策略。 关注个体情绪的积极面，而非个体的担忧；它可促进个体的积极体验和情感，而不仅是释放压力。主要干预技巧：关注、权威形象、和睦关系、言语技巧、信任等深度策略：灌注希望、塑造力量和叙述等内涵：增强被治疗者的力量，而不仅是修正缺陷例：不孕女性的焦虑,Clinical psychological nursing,经典案例：乳癌患者自组少奶奶时装队,上海有支“少奶奶时装队”，共有32名队员，其中2
26、5名成员是乳腺癌患者，但她们即便承受癌症痛苦和身体残缺时，依然不放弃对美丽的追求，“少奶奶”就是她们对乳房根治手术后的自嘲。时装队成立10周年来，他们走遍了祖国的大江南北，用其亲身经历告诉新患者：患了乳腺癌也能健康生活。 “少奶奶时装队”是上海癌症康复俱乐部中最活跃的团体之一。据统计，参加癌症俱乐部的患者存活率，远高于上海癌症患者的平均存活率。癌症康复俱乐部叶会长接受采访时坦言，群体治疗、俱乐部对癌症患者的生存很重要，只有在患者当中，她们才能感到自己是平等、能够被理解的。 柳瑶（化名）是首批时装队成员，15年前家庭和事业都处于巅峰状态的她突然被查出患有乳腺癌。“接到确诊电话的那天，我和丈夫一晚
27、没睡，当晚全家人决定送我去作根治切除手术。”,经典案例：乳癌患者自组少奶奶时装队,第二天一早，丈夫和女儿陪柳瑶去医院，路经复兴中路时，女儿看见某家小店橱窗内有柳瑶一直想买的红黑相间的长围巾。“妈妈，那不是你喜欢的围巾吗？”但对购物情有独钟的柳瑶连头也没抬，也没理睬女儿，她心中全是担忧和悲观:：“连命都快没了呢，我要围巾干什么？！那一刻，我真正体会到什么是万念俱灰。”那天的手术整整持续了五个小时，家人也整整站了五个小时。柳瑶醒来时，看到自己床头放着心仪已久的围巾，她一下子哭了出来。女儿的乖巧让她感动，但对生活的恐惧更让她失去了生活的憧憬。接下去的岁月，化疗过程难熬，了无生趣的生活念头更加难熬。“
28、我整天躺在床上，什么都不干，什么也吃不下，整天胡思乱想，头疼就怀疑自己得了脑癌，骨头疼就觉得癌细胞转移到骨头，稍有身体不舒服，就去医院做全身检查。一家人围着我瞎转。既要照顾我的身体，还要宽容我的脾气，想来真是不容易。”,经典案例：乳癌患者自组少奶奶时装队,作为服装队的大姐，柳瑶唱给新队员讲的就是，“我们的今天就是你们的明天，我们能做到，你们们也可以”。重建信心的过程漫长且痛苦，其间，需要周边病友的帮助、家人的帮助及亲友的鼓励。柳瑶说，许多乳腺癌患者，处于各种不同的原因（如身体不适、自卑等），多与以前的朋友陆续断了联系，在俱乐部，她可以重新建立新的社交圈，这里让她觉得自己是个正常人，能够被理解，
29、被尊重，平等的讨论自己的困惑和家长里短的各种矛盾。“自从加入了时装队，自己对美的要求越来越高，每天外出都化淡妆，他们都嘲笑我老来俏了！”,经典案例：乳癌患者自组少奶奶时装队,这支特殊模特队，没有专业指导老师，很少有经费补贴。唯一有点经验的就是这位参加过中老年模特队的大姐。大家就跟着她从形体、站姿开始练。因为不能太劳累，一般每周练半天，演出前加倍。没有内行帮助编排，就找录像一起揣摩，集体创作，甚至集体设计衣服。队员来自上海的各个角落，有的来回路上就五六个小时，路费也没处报销。但他们为能有机会展现自己的女性魅力乐此不疲。由于时装队成员的特殊性，不断有队员辞世或新加入，但看多了生命悲喜的她们更懂得珍
30、惜。（死亡教育）,临床心理护理流程与实施,Clinical psychological nursing,临床心理护理流程与实施,实施步骤,Clinical psychological nursing,Clinical psychological nursing,遵循伦理学三原则,患者临床心理评估与干预,评估目的：为实施干预提供依据评价已实施干预的效果,Clinical psychological nursing,患者临床心理评估与干预,评估的方法和标准方法：不局限于心理测评量表，综合多种手段标准：定性：观察、访谈定量：适用的工具-信、效度；适宜的标准-患者常模,Clinical psychol
31、ogical nursing,患者临床心理评估与干预,临床患者心理的主要影响因素,Clinical psychological nursing,心理干预的基本原则,针对患者心理反应的等级实施干预 针对患者心理反应的原因实施干预,Clinical psychological nursing,心理护理的其他干预策略,信息沟通与健康宣教 专业化信息、完整、正确情感支持目标：由疾病、损伤或残疾引起情绪反应的患者技巧：营抑和造安全环境鼓励其表达情绪情感；帮助放松，超越压抑和羞怯而自由表达情感；探索和讨论情感反应；理解并接受；尊重和认可个人情感态度：能轻松应对并尊重个人的情感，任其流泪以宣泄悲伤、焦虑和愤
32、怒 护士的“共情”能力：,Clinical psychological nursing,共情（通情达理、同理心）,共情：即指设身处地地体会、感受对方。按罗杰斯的观点，“通情达理”是体验别人内心世界的能力。,“共情”的三方面含义,一是护士借助于患者的言谈举止，深入患者内心去体验他的情感、思维；二是护士借助于知识和经验，把握患者的体验与他的经历和人格间的联系，以更好理解问题的实质；三是护士运用咨询技巧，把自己的“通情达理”传达给患者，以影响患者并取得反馈。,共情的层次（情绪的质与强度）,初级共情：是指护士回应患者的东西，是患者明白表达的感觉想法；高级共情则是表达了患者叙述中隐含的甚至自己都不清楚的
33、感觉和想法。 高级的共情技术可帮助患者更好地了解自己未知或想逃避的部分。,例一,患者：我的爱人死了，我的人生也完了。孤零零地一个人活在世上，真是生不如死，我不想再活下去了。 护士：人死不能复生，你千万不要这样想，何必害苦了自己呢？ （分析：忽略了患者的感受，也近乎是命令对方停止感受。）,例二,患者：我真的没用，公司最近提升了好些人，却没有我的份。好几次我想和总经理谈谈，又总是鼓不起勇气。唉！我真的没有用，我真恨我自己！ 护师：如果我是你，我就会 （分析：完全忽略患者的感受而单从自己的观点给予建议。）,例三,患者：我真蠢，我怎么会相信这样一个人？ 护师：嘿嘿，想不到你一向骄傲自大，如今也终于承认
34、了自己的愚蠢，真难得啊！ （分析：用讥讽的口吻刺激患者，而完全忽略了他的态度。）,例四,患者：我们班主任总是训斥我们，骂考试不好的同学是笨蛋、没出息。他自己上课常迟到，但哪一个同学迟到几分钟，他就罚迟到同学写检查、扫教室、真不是个好老师。 护师：你怎么可以这样批评老师，不管怎么样，他总是你的老师。 （分析：武断、主观地批评患者，否定和中止了他的感受，完全缺乏共情。）,例五,患者：我这阵子情绪低落，干什么都没兴趣，只想见到我的女朋友，但我又明知我们之间的感情已经没有希望，她已经3个月没理我了。现在我又在生病住院，我完了。 护师：你千万不要灰心，要记住世上无难事，只怕有心人。 （分析：没有理会患者
35、的感受，不切实际地作了不负责任的承诺，鼓励患者作空想。）,例六,患者：婆婆近来越来越不像话，动不动就冲着我发火或指桑骂槐，我丈夫还帮着他妈，说我小气。我孤立无援，真是又委屈、又气愤，我看我是再也无法维持这种婚姻了。 护师：你实在应该和你丈夫谈谈，积极作点改变了。 （分析：忽略了患者的心境和情感，只专心教导。）,例七,患者：唉！人生如舞台，前些时候还在台上指点江山，没想到一个小小的脑梗就把我打入深谷，想起来真是痛苦，人生真是如梦啊！ 护师：你不是说自己一向自信、充满激情的吗？怎么现在如此消沉，也许是近来的转变太大了。 （分析：虽然分析了患者的感受和情况，但却没有对他的感受作适当的反应。）,例八,
36、患者：如果不是因为我，我奶奶不会被汽车撞的，如今我和奶奶都伤得这么厉害，我真是好该死啊！ 护师：事情也已经发生了，谁都会有错的，好在只是受伤，没有生命危险。过去的就让它过去吧。 （分析：这是安慰人，试图大事化小，小事化了，但忽略了患者的感受。）,例九,患者：和女朋友分手后，我一直处于痛苦之中，我不想吃饭，不想干事，我触景生情，我觉得生活中出现了一个巨大的空缺。这种感觉常常使我魂不守舍，就出事了。护师：已经分手了，想也没用了，天涯何处无芳草，时间是医疗痛苦的良药。（分析：虽然同情患者，却否定了他的感受。）,贴切使用“共情”,首先，护师应走出自己的参照框架而进人患者的参照框架，把自己放在患者的地位
37、和处境上来尝试感受他的喜怒哀乐。其次，不太肯定自己的理解是否准确、是否达到了“共情”时，可使用尝试性、探索性的语气来表达，请患者检验并作出修正。 第三，也是表达“共情”时很重要的一点，即“共情”的表达应适时适度，因人而异，否则会适得其反。,贴切使用“共情”,第四，“共情”的表达除了言语表达外，还有非言语行为，要重视把两者结合起来。即一方面，护师回应患者的内容应该反映患者语言和非语言所蕴涵的信息，另一方面，护师的表达除了言语表达外，还有非言语行为，后者有时更有效、更简便。第五，把握好自身的护师角色很重要。既要能进，也能出，出入自如，恰到好处，才能达到最佳境界。护师的“共情”是指体验患者的内心“如
38、同”体验自己的内心，但永远不要变成“就是”。这就是“共情”的真谛。 最后，“共情”表达应考虑到文化背景及求助者的某些特点。,讨 论,哪种回答更好？你会怎么回答？,孕妇和护师,孕妇：不久我就要生产了，我心里很紧张、担心。生产会很疼痛吗？我会顺利吗？ 护师：你会好的。 你已经了解了不少生产的知识了。 你看来很为坐产而不安。,患者：当我丈夫和我恋爱的时候以及结婚的初期，我们常常有很多的话要说。可现在我病了，他却上班去了，好遗憾，我们的关系疏远了好多。护师：你们结婚多久了？你和丈夫不再像以前那样亲密，你丈夫也不像以前那么关心你，你感到失望。我想，他真是不像话，如果你能请你丈夫来就好了。,临床案例-练习
39、与分享,案例1,某男，70 岁、单身老人，反复头痛20 年，近5 年加重，头痛和情绪反应症状可以通过高强度的农田劳作获得减轻，休息时加重，近期检查发现有血压增高，被诊断为“高血压病”。思考：1.心理护理从何下手（注意案例中的信息）？ 2.分组练习：心理护理计划,Clinical psychological nursing,案例1,简历：经历坎坷，20 多岁时因政治原因被从大城市的工人阶级队伍中清理回乡（老家已无亲人），此后不断在历史节点上遭批判甚至斗争。终身未娶，单身一人，也没有亲戚、朋友。他自诉一直保留着当初码头工人积极分子的秉性，有干劲、积极向上。长期以来“坚持原则”、“喜做好事”，却总得
40、不到村里人的理解，反而屡遭冷眼与指责。长期愤懑和压抑，有多年间断头痛症状。他自诉早就反思过是否自己得“改一改”，也有人劝告过自己，但一提到这个问题，就会“不由自主”地想自己一身正气，居然为了“苟且”而放弃做人的底气，心有不甘，终不能融入当地农村社会生活。50 岁以后，逐渐出现“头痛病”,近五年症状加重，且发现有高血压。奇怪的是，他的症状在下农田卖力劳动时会减轻甚至消失，而在家里静处时则加重，因此多年来不论风霜雨雪他几乎有事无事每天都要下农田。近期他感觉快要支撑不住了，才想到去早年工作过的城里就诊。,案例1.,心理评估：根据心理护理程序，使用晤谈、观察和部分量表。获得结果：生活事件 历史累积的大
41、量生活事件（被开除、历次运动冲击、村民的谩骂）认知评价 看问题钻牛角尖应对方式 利用劳动可以分散注意、减轻症状，患者采取消极应对社会支持 家庭内和家庭外的社会支持均缺如，患者的生活整体上处于失平衡，这种失平衡不但表现为多种因素之间的恶性循环，还表现为条件反射性的失衡。例如在家安静时，由于人格的影响，认识变消极，出现情绪反应和血压升高症状；反之，到农田劳动，注意分散，压力系统趋于相对平衡，症状消失。人格特征 求全、超纯的道德观（重要因素）,热心公益，MMPI 的pd 分高，“超纯”观念，在人际关系不良和抑郁情绪的长期恶性循环中起着重要作用（核心因素）。心身反应 焦虑、愤恨情绪，伴头痛等症状，SD
42、S 量表分高。,案例1.,心理护理计划：在抗高血压药物治疗基础上进行的。建立良好的护患关系与患者一起做“压力系统的分析与指导”，使患者对自身压力有全新的认识，并且了解压力与高血压（头痛症状）的关系。采用认知行为治疗的指导模式。调整患者的认知，受批判是在特殊的年代，现在时过境迁，人们的认识已经发生了变化，不会因为“政治原因”而认为不坚持原则，不常做好事也不等于没有正气，引导患者不必苛求自己。患者年龄高，不能坚持以大强度的劳动来缓减压力，指导患者做深呼吸放松训练，或听音乐、写日记、娱乐等方式放松，宣泄心中的烦恼。帮助患者解决生活中的困难（支持），对患者曾经的积极行为给予肯定，耐心倾听患者的诉说（倾
43、听），对其经受的挫折予以同情，理解患者几十年来的感受（共情），提高其社会支持力度,案例2,刘先生，男，30岁，未婚，是一家外企人力资源部经理。主因胸闷、心前区隐隐作痛4天就诊，经心电图、冠状动脉造影等相关检查，被诊断为“冠心病”而住院治疗。思考：1.心理护理从何下手（注意案例中的信息）？ 2.分组练习：心理护理计划,案例2,刘先生年轻有为，性格急躁，争强好胜，凭着自身能力和出色表现进入了管理高层。虽在外企工作收入高，生活得十分滋润，但压力也很大。工作以来，他从未准时下过班，时常晚上还要加班，眼见同事之间的竞争让人不进则退，刘先生不甘落于人后，便不惜一切代价与别人一争高低。近几日，他因感觉胸闷、
44、心前区隐隐作痛，到医院检查。住院期间情绪低落、悲观失望，自暴自弃，精神颓废。分析：冠心病是严重危害健康的常见心身疾病。此病多发生在40岁以后，但近几年呈年轻化趋势。,案例2,刘先生人格特点是争强好胜，竞争心强，不怕困难，勇于进取，年轻有为，性格外向，锋芒毕露，说话急速有力，易急躁，易怒，好激动，不能容忍自己不如他人。在生活上不知道休息和照料自己，或略生活的乐趣，整天处于“紧张状态”。患病后，感到身体无法使自己实现愿望，出现了强烈的挫折感，情绪低落、对前途悲观失望。量表选择：A型行为量表、EPQ、STAI、SAS、SDS、/MSSNS(非精神科住院患者心理状态评估量表),案例2,心理护理具体措施
45、：建立良好的护患关系：主动交流，积极肯定患者能力，欣赏患者的成绩，与患者建立正向的链接。如：“刘先生，你这么年轻就有骄人的成绩，在你面前，很多人都会自惭形秽。”改变行为 鼓励病人合理安排工作和生活，避免过度劳累和情绪激动，注意劳逸结合，保持充足睡眠。适当参加体力劳动和体育运动，但要注意运动以不增加心脏负担和不引起不适感为原则。体育活动也要循序渐进，不要勉强做剧烈运动。,案例2,调整认知 该病人平时身体健康，属于“工作狂”，平素忽略了身体调整；引导患者学会放慢工作节奏，如“人的身体就像一部车，开得太快，且不看路况，就会对车造成伤害。车需要养护，身体更需要养护；工作就好比驾驶车，要根据路况，把握车
46、速，不赛车，少超车，稳妥前进才能平安到达目的。”,案例2,降低抑郁情绪 患者发现自己身患终身性疾病，便自认此生无望了，整天郁郁寡欢，治疗态度消极。此时，护士要向病人讲解现代医学诊治冠心病的先进手段，并介绍治愈的病例，可请已治愈病人现身教育，鼓励其树立战胜疾病的信心。另外，护士还可动员其亲友共同作好病人的心理安抚（社会支持）。寻找患者正向资源：如“刘先生，在过去的生活和工作中，我想你也可能遇到过挫折，你能告诉我你是如何挺过来的吗？”,案例3,孙某，男性，52 岁，农民。主因头部 、胸部及右上肢外伤、意识不清0.5 h急诊入院。患者0.5h前开拖拉机与车相撞，头部、胸部及右上肢外伤，头皮及左耳撕裂
47、伤，出血较多，患者伤后意识不清，呼吸困难、急促，无面肌抽搐，无恶心呕吐，无大小便失禁。急诊行头颅、胸腹部CT扫描：未见明显颅脑病变，右侧多发肋骨骨折，血气胸、皮下气肿，左侧气胸。血氧低，急诊下给予双侧胸腔闭式引流术，右上肢石膏外固定，留置导尿，导出血性尿液。初步诊断创伤性湿肺。双侧血气胸。多发肋骨骨折。创伤性颅脑损伤。多处头皮裂伤。左耳重度撕裂伤。右上肢骨折。肾挫裂伤。多处软组织挫伤。思考：评估如何做？尝试制定护理计划（讨论）。,案例3,案例分析：该患者平时体质好，此次车祸使机体发生急剧变化，身体多出受伤，伤情严重，失血、疼痛、呼吸困难、急促使患者产生生命的危机感和紧迫感，一时难以接受如此巨大
48、的变化，出现极度紧张、恐惧情绪；随着治疗的进展，生命的危险逐渐消除，继而出现患者对创伤恢复的担忧、对今后生活的状态担忧、为疾病治疗的费用考虑、事故如何处理等使患者处于高度焦虑状态，表现为出汗、心跳加速、入睡困难、焦灼不安、食欲下降等；同时，一想起车祸当天的场景，就恐惧、紧张，夜间噩梦不断，一闭眼，就看见对面来车，惊慌失措，大喊大叫；听到窗外汽车的声音，就异常警觉，恐惧不安。,案例3,心理护理计划：1.护士始终陪伴在患者的身边，或嘱咐家属不要离开患者，告诉他这里是医院，他现在是安全的，有医生和护士为他积极治疗，使其感到安全，降低紧张、恐惧和焦虑情绪。2.告知患者病情的正性信息，树立康复的期望，并且随时注意保护好患者的期望，如“您的病情很重，需要xxx等治疗处理，这些治疗方法是非常有效的，但是需要您的配合”。3.治疗护理操作过程要动作轻柔、并不断和患者交流，一方面了解患者的感受，另一方面交流可以分散患者的注意力，减轻疼痛感。,案例3心理护理计划：,4.及时处理伤口的疼痛，缓减疼痛带来的焦虑情绪。5.告知患者，法律会保护您的合法利益，目前重要的任务是积极治疗，让身体尽快恢复，事故的处理让家属代理或等出院后再处理。6.帮助患者联系精神科或心理科会诊，并按照会诊意见给予镇静药物，改善睡眠，降低警觉程度。7.指导患者腹式深呼吸练习，降低紧张、焦虑情绪。,
