1、运用PDCA降低围术期低血压发生率,唐县人民医院麻醉科李红良,问 题 聚 焦,低血压是指体循环动脉压力低于正常的状态。2014年中国临床麻醉监测指南麻醉手术期间液体治疗专家共识 1.维持术中收缩压90mmHg或MAP60mmHg 2.老年、高血压和重度脓毒血症患者,血压应该维持较高,问 题 聚 焦,术中低血压是围术期心血管并发症的危险因素，除了可以引起心律失常和心脏衰竭外，最值得注意的是心肌梗塞。 术中MAP下降40%和 MAP50mmHg与心脏不 良事件有关。,问 题 聚 焦,当MAP55mmHg有出现急性肾损伤和心肌损伤的风险。低血压可导致术中或者术后卒中，但是只有MAP下降超过基础值30
2、%时，低血压才显著和术后的卒中相关。MAP降低超过25%，即使是没有闭塞性血管疾病者，CBF值也低于正常，但在引发神经生理功能障碍或损伤的阈值之上。,问 题 聚 焦,临床工作中往往对不严重的血压降低持容忍态度，认为对重要脏器血供没有明显影响，轻度低血压不会对患者带来不良影响。临床工作中也可以看到，这些患者均可以安全的度过麻醉手术期。但近些年众多的临床研究显示，术中未造成即可不良后果的低血压，可能会影响着手术后的转归，包括住院期间及术后数月乃至数年的转归。,原因分析 头脑风暴法,围术期低血压的病因分析,栓子脱落 心率失常 大出血 降压药应用 静脉梗阻致回流不畅 腹内压骤降 不当 骨水泥反应 低血
3、容量 张力性气胸 嗜铬细胞瘤 手术牵拉 过敏反应 休克 体位变动 麻醉过深 高位区域阻滞 监测失误 液体过少 降压药物使用不当 假性有创动脉压 监测不当 麻醉药过敏 中毒,现 状 与 原 因,2016年9月10月本科开展血流动力学监测的麻醉病例一共1036例.发生低血压的病例共54例，占比例5.2%。 1.存在高血压的患者45例，其他原因9例。其中因降压药用药不当24例，未服药降压药9例，低血容量10例，麻醉过深3例，体位变动3例，手术牵拉5例。 2.其中死亡病人1例,出现脑梗病人1例,其余未见麻醉并发症。,术中低血压根本原因,现 状 与 原 因,麻醉与手术期间多见低血压，发生低血压的原因众多
4、。我们通过临床工作发现及上图分析，术前合并高血压病的患者发生低血压的比例最高。原因为长期高血压使全身血管弹性降低，合并心血管危险因素及多个脏器功能受损，术中常发生血流动力学不稳定。术前高血压病人用药不当，控制不良，手术因素及麻醉因素等等极易造成术中低血压的发生。,PDCA 循 环,术前未控制的高血压病患者对麻醉及手术耐受性下降，除了极易出现血压急剧波动，还会导致出血增多，血容量不足和液体管理困难等情况，加之原有心脏结构功能的改变，易导致围术期低血压的发生。针对此情况，我科于2016年11月开始启动“降低术前未控制高血压术中低血压的发生率”的质量改进项目。,P 阶 段,质量改进目标： 将由围术期
5、高血压所引发的低血压比例降到50%以下，其中由于术前未控制的3级高血压所致的低血压发生比例下降到40%以下。,5 W 1 H,WHY：没有降不下来的高血压，只有升不上去的低血压，术中低血压尤其是顽固性低血压严重影响患者预后。WHO：麻醉科主任牵头，麻醉科医师执行，外科医师配合执行。WHERE：麻醉科医生办公室，手术室，外科病房。,5 W 1 H,WHEN & WHAT： 2016年11月：培训阶段，组织麻醉科及外科轮 科医师培训，加强认识，规范管 理； 2016年11月2017年4月：实施阶段，每月总 结，及时改进； 2017年5月：汇总分析数据。,5 W 1 H,HOW： 1. 加强各外科轮
6、科医师培训，建立围术期高血压管理观念； 2. 切实执行院内会诊制度，加强麻醉科与各外科科室，以及内、外科之间的沟通学习； 3. 医院层面建立“围术期高血压麻醉准入制度”； 4. 进行麻醉科全体医师培训，提升围术期循环管理的能力； 5.对该类病人进行术前讨论，制订完善麻醉预案，术中进行全面监测，预防术中低血压的发生。,D 阶 段,1. 组织各外科轮科医师以及全体麻醉科医师进行培训，学习围术期高血压患者管理专家共识、围术期液体治疗专家共识、非心脏手术围术期心血管危险评估与治疗指南等一系列相关指南和规范，并做好培训登记以及考核。,D 阶 段,2. 对于存在以下情况的患者，需请心血管医师及麻醉科医师会
7、诊，进行专科治疗指导及术前风险评估： 术前高血压控制不佳：病房多次监测收缩压 180mmHg或舒张压110mmHg； 合并心脏疾病，合理评估心功能 ，尽力心功能控制在12级。,D 阶 段,3. 建立“围术期高血压患者麻醉准入制度”，建议血压180/110mmHg应延迟择期手术；对于急诊手术患者，可在术前准备的同时适当控制血压；对于紧张焦虑的患者，术前给予充分镇静。4. 对于危、重症患者的手术麻醉，进行术前病例讨论，制订完善麻醉计划；对术中可能发生急骤循环波动或LCOS的患者，制订较详尽的麻醉预案，并做好讨论记录。,D 阶 段,5. 积极完善术中监测： 常规监测项目：了解一般情况； 血流动力学监
8、测：了解心脏功能及血容量状态； 动、静脉血气监测：了解组织灌注情况；,C 阶 段,对2016年11月2017年4月手术病人中有高血压病史的病人进行总结，围术期发生低血压的病人进行总结分析，科内对发生低血压的病例进行原因分析。运用柏拉图总结质量给进后低血压的发生率是否下降，能否达到预期目标值，并总结经验教训。,A 阶 段,标准化：继续进行轮科医师及本科医师的培训学习，逐步建立管理观念；按照一系列麻醉规程进行麻醉管理；医院层面进一步加强相关制度落实。持续监测：持续收集数据，每月小结，分析原因，制订对策。,A 阶 段,持续改进： 1.需进一步加强心血管疾病的宣传与教育，努力降低住院病人未控制高血压的比率； 2.对于液体转移量大，或存在可能引起过敏的植入物等特殊手术，需进一步制定行之有效的麻醉管理规范，努力减少其并发症的发生； 3.如何从其他因素进一步减少低血压的发生率，可进入下一个PDCA循环。,谢谢聆听！,
