1、社区获得性肺炎诊断与治疗,重庆急救医疗中心 重庆第四人民医院 曹 官 铭,社区获得性肺炎 （community acquired pneumonia,CAP)：指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,CAP的流行病学,CAP在美国列死因第六位，是第一位的感染性疾病死亡原因。资料显示美国每年有560万例次CAP发病，其中110万需住院治疗。肺炎死亡者中，老年人约占85%。北京医院资料显示60岁以上尸检中有肺炎者45%。,CAP的病因学,50%的患者无法得知致病菌。没有一种检查可诊断出所有的病原，任何诊断手段均
2、存在局限性。门诊患者CAP的病原学：40%50%诊断不明确。痰培养肺炎链球菌最常见（920%）。血清学检查肺炎支原体最常见（1337%）,住院患者CAP的病原学：肺炎链球菌约占60%。流感嗜血杆菌约占10%。金黄色葡萄球菌、肠道G杆菌、军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒约占10%。吸入性肺炎约占6%。未明病原的高达20%以上。入住ICU的患者中最常见的病原菌为肺炎链球菌、军团菌、流感嗜血杆菌及金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肠道G杆菌。亦可分离到铜绿假单胞菌。,CAP的细菌学特点,常见的致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌耐药性不断增加。新的病原和不典型病原不断出现。细菌学培养阳性率越来
3、越低。,耐药肺炎链球菌（DRSP）,DRSP在世界范围日益普遍，体外敏感试验诊断标准40%以上耐药。耐药性的介定： 中介耐药 青霉素的MIC 0.121.0ug/ml。 高水平耐药 青霉素的MIC 2.0ug/mlDRSP对青霉素耐药时对头孢菌素、大环内酯类、多西环素、复方新诺明亦耐药。对新一代氟喹诺酮药物敏感,肺炎球菌肺炎,1、肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌引起的肺叶或肺段的肺实质的炎症。传统上称大叶性肺炎。2、肺炎链球菌属G+菌、菌体呈矛头状或双排列、溶血，有荚膜包绕。84种亚型，3型毒力最强。3、典型病理变化分四期：充血期、红肝变期、灰肝变期、和消散期。病变不破坏肺组织结构，不留纤维疤痕。少
4、数纤维蛋白不能完全吸收，成为机化性肺炎。,4、临床表现：起病急，有寒战、高热、咳嗽、血痰或铁绣色痰。可有胸痛、气促；重症有休克。5、体检常见“热性疱疹”。胸部体征为实变征。重症可见发绀，血压下降。6、实验室检查：WBC增高并有核左移。 痰涂片可见G+球菌，培养可见肺炎球菌。7、X线检查可见肺叶或肺段密度均匀的阴影。,葡萄球菌肺炎,1、葡萄球菌为需氧兼厌氧的G+球菌，其中金黄色葡萄球菌毒力最强。2、致病性葡萄球菌可产生各种毒素，具有溶血、坏死、杀灭WBC、痉挛血管的作用。3、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的肺炎治疗更困难，病死率高。,5、主要病理改变为：肺泡壁的化脓性破坏、败血症或脓毒
5、血症、多发性肺脓肿。6、临床上起病急，有寒战、高热、胸痛、进行性呼吸困难、咳嗽、咯脓痰或脓性血痰。严重者早期有周围循环衰竭或ARDS样症状。7、体检呈急性重病容、气急、发绀、血压下降或休克。早期全身中毒症状与呼吸道症状不相称。可有全身多发性脓肿。8、实验室检查：WBC增高、核左移。 痰涂片可见G+大量成堆的葡萄球菌和脓细胞。血培养阳性率较高。,9、X线胸片呈多发性肺段侵润或大叶性肺炎改变，其主要特征为多形性和速变性。肺侵润、肺脓肿、肺气囊、脓胸或脓气胸是金黄色葡萄球菌肺炎的四大X线征象。,肺炎克雷伯杆菌肺炎,1、多见于中老年人、COPD、糖尿病、及全身衰竭的患者，临床表现与一般肺炎相似，但死亡
6、率高。2、肺炎克雷伯杆菌属G-杆菌，无芽胞，有菌毛。有菌体O抗原和膜K抗原。3肺炎克雷伯杆菌常侵蚀的部位是上叶后段和下叶，更多见于右下叶。,4、临床上多见于有酗酒史的40岁以上的男性或老年体弱及因其他疾病住院的患者。起病急、有寒战、高热、咳嗽、咯红棕色胶冻样痰及胸痛，较快出现呼吸衰竭和休克。5、体检呈重病容可有气急、发绀，血压下降、黄疸、意识障碍。肺部体征同一般肺炎。6、实验室检查：WBC可正常、增高、减少，部分出现RBC减少。血培养阳性率20%50%。痰培养为G-。,军团菌肺炎,1、军团菌肺炎是由G-嗜肺军团菌引起的一种以肺炎为主的全身感染性疾病。2、嗜肺军团菌生存在水和土壤中可在阿米巴及原
7、虫体内繁殖。常通过供水系统、空调和雾化吸入而吸入体内，引起呼吸道感染3、肺部病变为急性化脓性、浆液化脓性、纤维素性化脓性肺炎和支气管炎。,4、临床表现发热、寒战、咳嗽、肌痛、乏力或胸痛、恶心、呕吐、腹泻、神经精神症状及肾功能衰竭。体检有呼吸困难、相对缓脉。肺部实变体征、可闻湿落音，累及胸膜可有胸腔积液。5、实验室检查WBC及N增高并有核左移。6、X线胸片示单叶或多叶肺的易变片状浸润阴影，边缘模糊可伴有空洞形成及胸水征象。7、特殊检查有直接或间接荧光抗体及DNA探针检测。,病毒性肺炎,1、病毒性肺炎是由多种不同种类的病毒侵犯肺实质而引起的肺部炎症。2、病毒种类：流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、
8、麻疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、鼻病毒、和巨细胞病毒。3、临床表现各不相同。主要为上呼吸道症状+局部体征,4、X线两肺网状阴影，肺纹理增多、粗、模糊。重症中下肺可见结节性浸润。5、实验室检查WBC可正常、增高、减少。痰涂片见单核细胞为主无细菌。,肺炎支原体肺炎,1、肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的肺部炎症。2、主要病理改变为急性支气管炎、间质性肺炎和支气管肺炎。3、临床表现上呼吸道感染症状。刺激性干咳，偶有痰中带血丝。查体可见咽部及鼓膜充血，颈部淋巴结肿大及多形性皮疹。肺部可闻干湿落音。,4、X线胸片呈多样性。肺部浸润多呈班片状或均匀模糊影，肺门较深、中、下肺野多见。,社区获得性肺炎的诊断,诊
9、断标准1、新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2、发热。3、肺实变体征和（或）湿性落音。4、WBC10X109/L或65岁2、存在基础疾病或相关因素： COPD 糖尿病；慢性心、肾功能不全； 吸入或易吸入因素； 近一年内有因CAP住院史；精神状态改变；脾切除术后状态；慢性酗酒或营养不良,3、体征异常：呼吸频率30/min； 脉博120次/ min ； 血压90/60 mmHg；体温40或20X109/L或50mmHg;血肌酐106mmol/L 或血尿素氮7.1mmol/L；Hb90g/L或红细胞压积 (HCT)30%；血浆白蛋白30次/分。3、PaO260mmHg、PaO2/FiO2300,需行机械通气治疗。4血压90/60mmHg。5、胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%。6、少尿，尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾功能衰竭需透析治疗。,治疗,1、根据不同种类的病原体实行不同的治疗。2、抗感染可选用青霉素类、大环内酯类、头孢菌素类、喹若酮类抗生素。3、支持对症治疗：吸氧、保持呼吸道通畅、维持电解质平衡、和酸碱平衡、抗休克治疗。4、预防可用流感疫苗、泛福舒等。,
