1、从阳明、少阴论述土气与临床,南方医科大学南方医院李可中医药学术流派国家传承基地吕 英,1.甲胆2.太阴阳明3.阳明经伏热与肾水不足4.阳明腑伏热与肾水不足5.阳明失阖与下焦阴阳俱损，寒湿阴霾逆上6.天地规律：“火生土、土伏火”,甲胆、太阴阳明,素问灵兰秘典论“胆者，中正之官，决断出焉。”此“中正”对应五行之“土”，胆“决断”功能的发挥必须依赖土。因胆属甲木，天地规律为“阳降阴升”一气周流，故东方甲乙木一气周流为胆降肝升，甲胆失降（逆上）是临床常见的病机，以病机统万病，则伤寒论芍药甘草汤泛应曲当。,灵枢本输“胆者，中精之府。”胆既是六腑之一，又是奇恒之府之一，故既有泻而不藏又有藏而不泻的特性。其
2、内盛精汁藏而不泻，而异于其他各腑。“中精” 为中土化生的精汁，属有形无形浊阴的一种表现形式。,素问阴阳应象大论“清阳为天，浊阴为地；地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。故清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五藏；清阳实四支，浊阴归六府。”依据生命规律“肺、胆、胃均主降”，甲胆失降必影响肺胃的正常主降功能。临床常见哮喘、咳嗽、呕吐、腹痛、部分急腹症（不完全中焦阻隔）、胆绞痛等，甲胆失降为此类疾病病机之一。（疾病规律）明医堂癸巳寒水方治疗咳嗽、哮喘、呕吐；明医堂逆气方治疗胆绞痛、心包积液。,素问六节藏象论“凡十一藏取决于胆也。”素问阴阳系日月“五行以东方甲乙木王春”素问脏气法时论“肝
3、主春，足厥阴少阳主治，其日甲乙”依据河图之理东方甲乙木自成一圆运动。,甲胆一降 相火下密 阳根深固,胆于子时当令，而子时一阳生，即阳气降至水阴中之时辰。天地之阳气（相火）降的到位，胆经当令之时辰对应的足少阳胆经甲木之气可正常发挥“少阳之上，火气治之”之少火生气的功能。而子时甲胆功能正常与否体现了北方坎卦元气（二阴抱一阳和合之态）的强健与否。即子时是气之降升关键点或关键阶段。,五脏六腑之功能发挥虽各有当令之时，但均属一元气的显象，而元气起步点刚好对应胆，故凡十一藏取决于胆也。虽说起步，因在地下水阴中，在表在外无法显现其象。指的是元气功能，不可简单只对应胆经。中正之官，少火生气，是人体生发功能重要
4、的体现。甲胆一词，足少阳胆经甲木之气，因其经气之降可回到生生之源，即少阴太阳之北方壬癸水，即元气，也即上文说的五脏六腑兼有的生发之气，故有凡十一藏取决于胆。,阳明经伏热与肾水不足明医堂金水相生方石膏、熟地黄知母、熟地黄,阳明腑伏热与肾水不足海、陆、空三军：熟地黄、大黄、麻黄明医堂毛皮肌腠方(阴阳暑邪方),毛皮肌腠方（阴阳暑邪方）,乌梅15g生甘草30g炙甘草30g麻黄3g生大黄1g熟地黄15g苦杏仁10g薏苡仁10g白豆蔻5g蝉蜕5g石膏15g熟附子10g,毛皮肌腠方（阴阳暑邪方）：对于毛、皮、肌、腠四者的认识，参照灵枢决气津、精、液、气、血、脉与相对应的腑即气血筋骨脉津液，焦胃胆膀包二肠的联
5、系。 毛、皮、肌、腠四者无处不在，四者之间气机的流动牵动着上述所主生病之腑相应功能的发挥。,暑为阳邪，夏至后气候炎热，侵入人体易直中阳明，表现为阳明气分邪热；通过毛、皮、肌外散和清解此暑热之邪为最关键的一步！否则邪气入脏袭肺，甚则逆传心包！若三阴本气已虚极，此暑热之邪直接发生寒化则向另一方向的重症发展。阴邪共性用药：麻、蔻、附、炙甘草。阳邪共性用药：膏、梅、苡、蝉、黄、生甘草。,病机线路,一、感暑源于土不伏火（先天坤卦，河图，彭子思想）1.1 土虚，寒热兼有，故首选二草梅； 1. 2 因大汗肾水受损，相火离位：地梅（截断手足厥阴昏痉发展）；二、阳暑：麻杏石甘（截断肺、心发展）；,三、阴暑：3.
6、1 三仁（苦杏仁、薏苡仁、白蔻仁）3.2 因大汗伤阳防治少阴阳虚、截断入三阴之阳虚发展（熟附子、炙甘草、生甘草）四、暑湿夹风郁表：麻杏苡甘汤。,五、时气之毒：升降散中蝉蜕、大黄对药 二者为最大之升清阳降浊阴之对药，立足暑邪侵袭，肝左升肺右降功能失常，从另一线路对治并截断厥阴、阳明失阖之邪热，这条线路为王松如“肝胆为发温之源，肠胃为成温之薮”思想的临床运用，也是时气温邪致病的规律之一。,六、下元阴阳俱损：熟地黄、熟附子（裹撷之力在临床的应用）七、上、中、下三焦海陆空三军（麻黄、熟地黄、大黄）三仁（苦杏仁、薏苡仁、白蔻仁）,阳明失阖与下焦阴阳俱损，寒湿阴霾逆上逆气方方解山药,逆气方,酒大黄10g茯
7、苓30g泽泻30g牛膝30g黑顺片10g炙甘草30g生晒参30g山药60g,方解,温益三阴，承降阳明逆气，扎阳根。寒邪直入厥少二阴，肝肾虚寒，因土气太薄，而致肝寒风木直升，挟冲脉上逆奔冲；大黄：缘于胆、胃、大小肠、心包、胞宫、膀胱、脑、三焦九腑之邪火（八正散、三承气汤、大柴胡汤、桃核承气汤、柴胡加龙骨牡蛎汤之共性）。,方解,山药：以阴配阳，此阴药兼顾了肺脾及肾（土生金，金生水）；逆气属风寒湿，缘于阳虚寒湿内生，厥阴风木直升，治疗重在降逆气，化解疏导寒湿并给出路，同时切记此种情况，土气不足，土中阴分不足，需用气阴兼顾的药牵制风木及以阴配阳，山草参是也。山药可用“土生金，金生水”理解。肺结核、支扩
8、、六味地黄丸、右归丸、金匮肾气丸、参苓白术散、后天定坤汤及临床又怕冷又易上火，舌苔既腻又干燥或有裂纹均与山药的这一作用有关。,火生土、土伏火,左乳腺癌术后,病例一则,姓名：马某性别：女年龄：43岁初诊：2016-5-23主诉：左乳癌术后放化疗后1年余。（发现脑部海绵状血管瘤1年余）,简单病史：患者2015年3月确诊左乳腺癌，当月行手术治疗，术后共行8程化疗、30次放疗；现食量少，稍食多则腹胀，自觉食物咀嚼不够烂则大便夹不消化物；鼻咽部时有分泌物、色白、质黏，若出现鼻腔干痛，分泌物转为黄色；语多或食肉类则分泌物增多；既往额窦炎病史；,下午易疲乏；久站、久坐则腰部痠痛，休息后可缓解；眠可，夜间口干
9、，无口苦，不思饮；怕冷，不怕热；汗出一般，背部为主，汗出怕风；大便日3解，时成形、时软，顺畅；,小便黄，尿不尽感；食煎炸、辛辣食物易上火，表现为舌边溃疡；舌淡红，边有齿痕，苔薄白；脉细小滑。,明医堂乙未甲胆风火方加味,白芍30g炙甘草30g白术50g茯苓15g生山茱萸10g生晒参10g桂枝10g骨碎补15g牛膝15g泽泻15g7剂用法：每2日1剂，每剂加水900ml，文火煮1.5小时以上，煮取200ml，分2日，2次/日。,【逐症分析 由博返约】,1.患者乳腺癌术后放化疗后病史，依疾病规律可知三阴里气不足，存在大阳明降机不力，阳明伏热必耗肾水，目前患者体质为阴阳俱损。2. 食量少，稍食多则腹胀
10、，食物咀嚼不够烂则大便夹不消化物提示患者土气虚、釜底火不足；3. 鼻咽部情况提示局部风燥寒湿热之气内停；4. 下午易疲乏提示阳明失阖（芍、草）致厥阴下陷（参桂萸）；,5. 夜间口干、怕冷属元阳不足；口干不思饮提示太阴虚寒；6.汗出背部为主，汗出怕风属里气虚为主，表气亦不足；8. 小便黄、尿不尽感提示中气不足，轻微湿热内停；9. 食煎炸、辛辣食物易上火，表现为舌边溃疡，提示土气虚、土不伏火，同时土中内停郁热之邪；,综上所述，患者此诊邪热与土气不足成为主要矛盾，故立足大阳明降机对治。对于此类癌症患者，依“肝胆为发温之源”，故首选乙未甲胆风火方。甲胆一降乙木自升，同时“甲胆一降，相火下密，阳根深固”
11、。再加参桂萸益土气、启陷、挑萌芽；苓泽牛疏导寒湿阴霾；骨碎补引在上的浮游之火归入土下水阴中。,二诊：2016-6-7,服上方后食欲转佳，下午疲乏消失；鼻中分泌物、出汗明显减少；怕冷减轻，大便转成形，日1-2解；有两次于上午9点咽喉中有少量黄痰自行滚出；夜间口干但喜饮温水；久站、久坐则腰部痠痛同前；小便黄同前；舌暗红，苔少薄黄；脉细。,明医堂乙未甲胆风火方加味,白芍30g炙甘草30g白术50g茯苓15g生山茱萸10g生晒参10g桂枝10g骨碎补15g牛膝15g泽泻15g黄柏5g 熟地30g乌梅5g7剂用法：每2日1剂，每剂加水1000ml，文火煮1.5小时以上，煮取150ml，分2日，1次/日。
12、,【按】“上午9点咽喉中少量黄痰” 说明体内深伏火邪炼液成痰，因元气增强故借助天地之气升发之力转化外出咯出；“苔薄白转少薄黄”为阴分不足夹邪火显现，故用地、柏、梅组药加强土之专精，同时可达伏火、降火、酸甘化阴、苦甘化阴之效，增强的是生生之源。,三诊：2016-6-20,服上方期间精神体力好转70%,头晕未作；纳眠可；上午9点咽中黄痰、鼻中分泌物减少；眠中易单侧鼻塞，大便日2解，时烂时成形，顺畅；小便黄同前；舌略嫩红，苔薄黄；脉沉细。,明医堂乙未甲胆风火方加味,白芍30g炙甘草30g白术50g茯苓15g生山茱萸10g生晒参10g桂枝10g骨碎补15g牛膝15g泽泻30g黄柏10g 熟地60g乌梅
13、10g7剂用法：每4日1剂，每剂加水1300ml，文火煮2小时以上，煮取200ml，分4日，1次/日。,【按】药证相合，但伏邪未清，因病机相同，故守方，熟地、泽泻、黄柏、乌梅四药加量，継续加强生生之源。,四诊：2016-7-22,服上方前14天自觉诸症好转；第15天开始每天自行艾灸双膝眼周围半小时后出现失眠、口腔溃疡、耳痛，自服引火汤2剂后口腔溃疡消失，眠转佳；上午九点左右偶有黄白痰；大便日1解，先干后软，欠顺畅；服药期间小便黄同前，停药后小便色转清；舌淡暗，苔薄白，边有齿痕；脉细。,明医堂逆气方加味,酒大黄10g茯苓30g泽泻30g牛膝30g黑顺片10g炙甘草30g生晒参30g山药60g白芍
14、30g白术60g乌梅15g麻黄3g细辛3g桂枝10g赤芍45g生半夏15g生甘草30g7剂用法：每3日1剂，每剂加水1500ml，文火煮3小时以上，煮取210ml，分3日，2次/日。,【按】患者出现火症时自服引火汤症状消失，提示患者龙雷火归位后，三阴本气进一步增强。依生命规律“人之身生以五脏为主” ，结合此患者阴阳并损之体质，此诊可利用已增强的本气，立足三阴本气治疗。结合乳腺CA疾病共性为阳明伏热、寒湿逆上；脑部海绵状血管瘤属风火邪气停留，寒湿逆上并且已深入血分，部分形成有形之痰饮，并深伏巢穴。故此诊转为逆气方。,芍药、白术：降甲胆、益太阴对治阳明乌梅、甘草、炙甘草：益土气伏火（因虚而生的寒热
15、邪气）生半夏、乌梅：加强厥阴、阳明主阖功能麻黄、细辛、桂枝、赤芍、白芍：托透伏邪桂枝、赤芍、白芍：升东方、开南方、降西方，同时也对治血分伏热全方在温益三阴的同时，多条线路托透伏邪，同时截断肿瘤复发、转移之病势。,五诊：2016-8-9,服上方后精神体力增强；口腔溃疡反复发作；因天气炎热，近3天 “偏头痛，胸闷、气短” 偶作；夜间偶有入睡前突发心慌，持续数秒后自行缓解；凌晨4:30易醒，醒后难再入睡；上午9:00偶有咯白痰；纳眠可；大便1-2曰1解，先干后成形；舌淡红，苔薄白；脉沉。,明医堂三焦气方加味,酒大黄10g熟地90g生山茱萸30g茯苓15g泽泻15g蒸附片15g紫油桂10g（后下）白术
16、45g黄芪45g升麻10g柴胡10g桔梗6g桂枝10g赤芍45g7剂用法：每4日1剂，每剂加水1500ml，文火煮2小时以上，煮取400ml，分4日，1次/日。,【按】因天气炎热患者此诊虽本气增强，但天地一气对患者而言既出现了壮火食气的虚证（ “偏头痛，胸闷、气短” 偶作；夜间偶有入睡前突发心慌，持续数秒后自行缓解；凌晨4:30易醒，醒后难再入睡）而这些症状均对应厥阴中气营卫血脉这一病机线路。厥阴、中气下陷，脉外卫气虚，脉内血热；又出现了元阳不足、寒湿内生、相火离位的实证（大便1-2日一解，先干后成形）。,依据天地、生命规律，南方开则西方自降，故大便先干后成形之热与上述之偏头痛早醒之热是同一邪
17、热的不同表现。故桂芍用量为10：45，即重在对治南方血脉，但东西两方亦同时兼顾，此乃元气之升降出入一气周流之理，道法自然，医者手中的术才能体现天地规律。,依据今年的天地规律，客气表现为阳根较浅、阳不化阴，阴分不足，土不伏火，相火离位。此时人之身生最根本的元阳不足已不是主要矛盾，而以阴裏阳之力的肾水不足为主要矛盾，肾水不足与阳明伏热互相影响、互为因果。依据生命、疾病规律，下焦之根坎卦阴阳二气运行如上失常，大黄熟地为一组药，地萸针对水之源、木之根不足；地萸苓泽（六味地黄丸中四味），其中苓泽伐肾浊；附桂针对元阳动力；因关键为阴裏阳之力不足，地与附桂药量匹配为90：15：10。,此患者卫气从下焦出来即
18、表现为异常的邪热为主，这也是下焦地、附、桂三药阴阳搭配及药量匹配之理。天地、生命规律为元气生中气，但卫气又源于中焦，对于此类病机对应的疾病卫气同时在中下焦不足，故下焦根气中的阴阳一气、中焦之中气需同时对治。依据卫气出于下焦，源于中焦，宣发于上焦，故大便虽干芪术用量未调为60g，临床体会芪术各45g卫气的作用可同时对治中焦之源、上焦宣发之力不足。,中气不足主要表现为下陷升举不力，故合用张锡纯氏升陷汤，少量升、柴、桔升提下陷之中气。临床体会若患者同时出现气虚生热、易口腔溃疡，则柴、升由6g调至10g升散郁火桔梗临床体会根据患者有无“鼻衄” 来把握，若经常出现则桔梗不宜用。后世医家提出立足圆运动，柴
19、胡从左升左，升麻从右升，桔梗从中间升亦有其道理。,素问灵兰秘典论 “三焦者，决渎之官，水道出焉。”灵枢本输篇“三焦者，中渎之府，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也。”灵枢本藏“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”水道、气道、脉道三道亦是此方应用之关键，尤其是水道的理解。下焦阴阳俱损、中焦气虚之病机已述。因六气为一气的变现，另一线路为太阳主卫气外合皮毛，既对应终之气太阳寒水之气，又对应手太阴肺经辛金之气。依据上述之理，针对三焦“水道出焉” 的异常此方用桂枝，即五苓散之意，且桂苓泽术对治之水道异常已经内寓了托透大法！这是医者易忽略、难理解、临床难应用之点。也是对伏邪如何理解的关键。,无论伏邪是源于内生或外邪内陷
20、，疾病发展至疑难杂之程度，“转化归位” 四字是对治伏邪的理念。故依据本气强弱，顺势采用托透法往往有事半功倍之效，甚则多米诺骨牌效应。这才是祖国医学的最高境界和伟大之处！故此诊患者转为三焦气方。,六诊：2016-9-12,服上方后自觉整体好转，身体状况上了一个台阶，现练习八段锦时较前明显有力；偏头痛消失，胸闷气短消失，精神、体力转佳；上午9:00偶有咯黄痰，量少；纳转佳；,服药期间口腔溃疡发作但可自行好转，既往愈合极慢，需外用药物方可愈合；大便日2-3解，成形，顺畅；服药则小便黄，停药则小便清同前；眠可，梦多，生活梦为主；舌淡红，苔薄白；脉沉细。,明医堂三焦气方加味,酒大黄10g熟地90g生山茱萸30g茯苓15g泽泻15g蒸附片15g紫油桂10g（后下）白术45g黄芪45g升麻10g柴胡10g桔梗6g桂枝10g赤芍45g石膏10g五味子10g7剂。用法：每4日1剂，每剂加水1500ml，文火煮2小时以上，煮取200ml，分4日，1次/日。,【按】药方化合之力增强了患者顺应天地一气主气的规律的能力，十愈七八。少许发梦，小便黄，咯少量黄痰结合大便次数增多，说明离位之邪热与阳明经伏热同时存在，故此诊效不更方，加五味子合熟地加强壮水镇阳之力；加小剂石膏清解阳明经伏热。,大医精诚 止于至善,谢谢！,
