1、,儿童支气管哮喘个体化治疗,内容,儿童哮喘防治指南解读儿童哮喘的个体化方案儿童危重哮喘的治疗,定义,支气管哮喘（哮喘）是由多种细胞，包括炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。 中华儿科学会2003,诊断,儿童处于生长发育过程，各年龄段哮喘儿童由于呼吸系统解剖、生理、免疫、病理特点不同，对药物治疗反应和协调配合程度等的不同，哮喘的诊断和治疗方法也有所不同。 一、5岁以上儿童诊断标准 二、5岁以下儿童
2、喘息的特点 三、咳嗽变异性哮喘的诊断,5岁以上儿童诊断标准,1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,5. 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性（2）证实存在可逆性气流受限：1）支气管舒张试验阳性：吸入速效 2激动剂（如沙丁胺醇）后15分钟FEV1增加12%或2）强
3、化哮 喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗 1-2周后，FEV1增加12%； （3）最大呼气流量(PEF)日内变异率（连续监测12周）20%。 符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。,5岁以下儿童喘息的特点,临床表型和自然病程 喘息在学龄前儿童是非常常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也会发生反复喘息。5岁以下儿童哮喘分成3种临床表型： （1）早期一过性喘息：环境相关（2）早期起病的持续性喘息（指3岁前起病）病毒感染相关（3）迟发性喘息/哮喘,5岁以下儿童喘息的评估 喘息儿童如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断：1）多于每月1次的频繁发作性喘息2）活动诱发的咳嗽或喘
4、息；3）非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽； 4）喘息症状持续至3岁以后。,哮喘预测指数能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。在过去一年喘息4次，具有一项主要危险因素或两项次要危险因素。,阳性 按哮喘规范治疗。反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物治疗26周后进行再评估。 强调，学龄前喘息儿童哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，因此，对这些患儿必须定期（36个月）重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗。,（1）父母有哮喘病史；（2）经医生诊断为特应性皮炎；（3）有吸入变应原致敏的依据。,次要风险,主要风险,（1）有食物变应原致敏的依据； （2）外周血嗜酸性细胞4；（3
5、）与感冒无关的喘息。,咳嗽变异性哮喘的诊断,咳嗽变异性哮喘(CVA)是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为惟一或主要表现，不伴有明显喘息。 诊断依据 （1）咳嗽持续4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主；（2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；（3）抗哮喘药物诊断性治疗有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支气管激发试验阳性和（或）PEF日内变异率（连续监测12周）20%；（6）个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。 以上1-4项为诊断基本条件。,儿童哮喘的分级,哮喘分期,急性发作期（acute exacerbation）是指突然发生的喘息、咳嗽、气促
6、、胸闷等症状，或原有症状急剧加重慢性持续期（chronic persistent）是指近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状 临床缓解期（clinical remission）指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上,治疗-目标,（1）达到并维持症状的控制；（2）维持正常活动，包括运动能力；（3）维持肺功能水平尽量接近正常；（4）预防哮喘急性发作；（5）避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；（6）预防哮喘导致的死亡。,治疗-哮喘防治原则,哮喘控制治疗应越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。 (1)急性发作期：快速缓
7、解症状，如平喘、抗炎治疗； (2)慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎，注重药物治疗和非药物治疗相结合。,哮喘教育 环境控制,治疗-长期治疗方案-五步治疗方案,缓释茶碱,低剂量ICS加白三烯调节剂,抗IgE治疗,白三烯调节剂,中/高剂量ICS,白三烯调节剂（受体拮抗剂或合成抑制剂）,口服糖皮质激素(最小剂量),中/高剂量ICS加长效2-激动剂,低剂量ICS加长效2激动剂,低剂量吸入性糖皮质激素(ICS),加用一种或多种,加用一种或多种,选择一种,选择一种,可选择控制药物,按需使用速效2-激动剂,按需使用速效2-激动剂,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,增加
8、,降低,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,低剂量ICS加缓释茶碱,95%，湿化！建立有效地给药途径(吸入和静脉）规范使用吸入型支气管舒张剂合理使用肾上腺糖皮质激素注意合理联合用药做好机械通气的准备,支气管扩张剂-药理,-药 物 受体选择性 作用 作用 起效 给药途径- 2 1 强度 时间(h) 时间 口服 吸入 注射-特布他林 + - - 3 46 5min + + +沙丁胺醇 + - - 4 46 5min + + +丙卡特罗 + - - 4 9 12
9、 30min + + -福莫特罗 + - - 4 12 1020 + + -沙美特罗 + - - 4 12 25 + + -肾上腺素 + + + 3 12 - + +异丙肾 + + - 4 12 - + -,支气管扩张剂的应用,给药方法雾化吸入法-首选氧气作为驱动气流，氧气流量68/min射流式雾化装置 20分钟1次3次，随之24小时1次或第一小时持续雾化剂量单次剂量：沙丁胺醇2.55mg/次 特布他林510mg/次持续剂量：沙丁胺醇510mg/h 特布他林1015mg/h,支气管扩张剂的应用,给药方法PMDI+Spacer给药方法-次选20分钟1次3次，随之24小时1次剂量：单剂喷药连用41
10、0次通过PMDI+Spacer给药412喷与1次雾化疗效相似,支气管扩张剂的应用,给药方法静脉给药-三选指征：部分危重症或无法使用吸入治疗者剂量：沙丁胺醇15ug/kg，静脉注射10分钟以上，维持12ug/kg.min，不能超过5ug/kg.min注意点：严格掌握指征和剂量，并作必要监护副作用： 心动过速、Q-T延长、心律失常、低钾血症、 低血压 措施：心电图、血气、电解质,支气管扩张剂的分类,抗胆碱药-爱喘乐(溴化异丙阿托品)-一线阻断M受体使乙酰胆碱释放减少降低气道内刺激感受器的敏感性抑制肺内活性物(5-羟色胺)的释放阻断来自大脑皮层的神经冲动向支气管下传导吸入5min起效，增加剂量不增加
11、疗效，维持46h与2受体激动剂联合可增加疗效，0.25mg/次,支气管扩张剂的应用,抗胆碱药的应用儿童危重哮喘联合用药的组成对初始2受体激动剂治疗反应不佳的重症者应尽早使用不作为单一药物应用于儿童危重哮喘的治疗受体阻滞剂引起的哮喘，严重阻塞性哮喘(FEV125%最佳值)爱喘乐：剂量：250g/t，加入2受体激动剂联合雾化，间隔时间同2受体激动剂,支气管扩张剂的分类,茶碱类(茶碱、氨茶碱、多索茶碱)代表物氨茶碱：生物利用度96%，个体差异大，治疗窗较窄，半衰期39.5h，有效血浓度510g/ml。-二线药物通过抑制磷酸二脂酶的活性，使细胞内的cAMP活性降低，可协同增加2受体激动剂的活性，但心脏
12、毒性亦增加。大剂量支气管扩张剂和激素效果不理想的可选用,支气管扩张剂的应用,氨茶碱的应用儿童危重哮喘的附加治疗药物可改善已用最大的吸入治疗、吸氧和全身激素的严重哮喘儿童的FEV1和症状。降低重症哮喘儿童临床症状评分缩短重症哮喘儿童PICU的住院时间,支气管扩张剂的应用,氨茶碱作用的特点支气管的扩张作用比沙丁胺醇差附加作用在用药初期并不明显茶碱的作用始于用药后的824h既不能依赖也不能排斥其临床应用剂量负荷量：46mg/Kg(250mg)，2030min 静滴。维持量：0.81mg/Kg.h或46mg/Kg，q6h注意：24小时内用过氨茶碱用量减半,镁剂：略,合理使用肾上腺糖皮质激素,为儿童危重
13、哮喘治疗的一线药物，有利于临床症状的迅速缓解和持续改善能有效抑制呼吸道炎症反应、降低呼吸道高反应性、增强痰液纤毛清除功能，并能提高支气管2受体对相应激动剂的敏感性。口服和静脉效果等同，近年强调吸入激素重要性全身应用糖皮质激素后数小时才能显现明显的临床疗效，因此提倡早期大剂量。,雾化吸入,增加肥大细胞稳定性，细胞粘附因子,血管内皮细胞裂隙减少,收缩微血管炎症区域充血减轻,局部炎症、水肿减轻,炎症细胞滚动,渗出减少,糖皮质激素经典与非经典作用途径,糖皮质激素,合理使用肾上腺糖皮质激素,用法与用量：静注：琥珀酸氢化考的松510mg/Kg.t甲基强的松龙12mg/kg.t q6h口服：12mg/Kg.
14、d吸入：布地奈德0.51mg/t,以病情而定病情严重时不能代替全身用药,维持体液和酸碱平衡,摄入不足不显性失水增加：呼吸增快、发热:T升高1，液体量增加10-20ml/kg,呼吸加快或气管切开，增加4-5倍。呕吐显性失水增加：汗出治疗原则 恢复正常血容量 避免过度补液 酸中毒通过改善通气和低氧血症 PH8.67 kPa,儿童哮喘急性发作的治疗-初始评估,患儿，女，3岁，因咳喘、憋气2天来急诊10分钟内：（吸氧、病史、体格检查、吸入疗法）20分钟：（完成病情评估） 中度：氧疗？吸入？全身激素？氨茶碱/硫酸镁？辅助 呼吸？其他？ 重度： 危重：血气？血氧饱和度？,儿童哮喘急性发作的治疗-初始评估,
15、患儿，女，3岁，因咳喘、憋气2天来急诊30分钟内：（吸氧、病史、体格检查、吸入疗法） 中度：观察病情恢复的情况；了解有否高危病史；寻找此次发作的可能原因；决定是否留观或回家治疗 重度：全身激素？抗感染治疗？其他？ 危度：辅助呼吸?,疗效良好,1小时内疗效不完全,1小时内疗效差,重新评估-疗效评估,内容,儿童哮喘防治指南解读儿童哮喘的个体化方案儿童危重哮喘的治疗,哮喘教育 环境控制,治疗-长期治疗方案-五步治疗方案,缓释茶碱,低剂量ICS加白三烯调节剂,抗IgE治疗,白三烯调节剂,中/高剂量ICS,白三烯调节剂（受体拮抗剂或合成抑制剂）,口服糖皮质激素(最小剂量),中/高剂量ICS加长效2-激动
16、剂,低剂量ICS加长效2激动剂,低剂量吸入性糖皮质激素(ICS),加用一种或多种,加用一种或多种,选择一种,选择一种,可选择控制药物,按需使用速效2-激动剂,按需使用速效2-激动剂,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,增加,降低,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,低剂量ICS加缓释茶碱,常用吸入型糖皮质激素的每日用量与互换关系- 药物种类 低剂量（g） 中剂量（g） 高剂量（g）- 丙酸倍氯米松 100400 400800 800 布地奈德 1004
17、00 400800 800 氟替卡松 100250 250500 500 布地奈德悬液 500 1000 2000-,布地奈德、丙酸氟替卡松,儿童哮喘的个体化,6岁哮喘患儿，间歇发作，发作间歇肺功能正常？肺功能不正常？6岁哮喘患儿，中度持续发作，首选治疗？有效？效果不理想？,剂量的个体化,儿童哮喘的个体化,降 级,升 级,治疗级别,3岁哮喘患儿，每年哮喘发作23次，发作间歇无症状？发作间歇有症状？中度持续？治疗方案？有效？效果不理想？评分？,婴幼儿喘息-治疗的差异与归一,早产儿，生后3月开始反复出现喘息足月儿，生后3月开始反复出现喘息足月儿，生后8月开始反复出现喘息,咳嗽变异性哮喘的诊断,（1）咳嗽持续4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主；（2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；（3）抗哮喘药物诊断性治疗有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；以上为基本条件。（5）支气管激发试验阳性和（或）PEF日内变异率（连续监测12周）20%；（6）个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。没有条件排除？更多见的23周的咳嗽？感染后咳嗽？,Thank You !,
