1、深静脉穿刺置管术,概 述,深静脉穿刺置管是指经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔，利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利途径，它是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段 。,适 应 症,治疗 A. 外周静脉穿刺困难 B. 长期输液治疗C. 大量、快速扩容通道D. 胃肠外营养治疗E. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性）F. 血液透析、血浆置换术,监测 A. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测B. Swan-Ganz导管监测C. 心导管检查明确诊断,禁忌症,静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍不能配合的患者,常用方法,颈内静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术
2、锁骨下静脉穿刺置管术,颈内静脉穿刺置管术,应用解剖,颈内静脉起始于颅底颈静脉孔，全程由SCM覆盖。上段位于SCM内侧，颈内动脉后方，中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧，下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方，在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉由于RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线，且右侧胸膜顶低于左侧，右侧无胸导管，故选择RIJV穿刺优于LIJV,正 面 观,侧 面 观,实 体 解 剖, 上 下 视 图,穿刺方法,前路法定位a. SCM前缘向内推开颈总动脉,SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）.b. 颈动脉三角处触及颈总动脉,旁开0.51.0cm.进针针干与皮
3、肤冠状面呈3045,针尖指向同侧乳头.,中路法定位a. SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上缘23横指b. 颈总动脉前外侧进针针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。,后路法定位SCM外侧缘中、下13交点作为进针点（锁骨上缘23横指）进针针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝。,几种不同进针路径图示比较,锁骨内侧端上缘切迹法锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30-45，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。,锁骨内侧端上缘切迹法解剖示意图,操
4、作步骤,物品准备静脉穿刺包、手套、消毒用品、注射器、肝素生理盐水、局麻药、深静脉套管包,体位a.去枕平卧，头偏向左侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位1015,局麻定位a.1 普鲁卡因或 1% 利多卡因 34mlb.试穿，探明位置、方位和深度,穿刺置管a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适d.扩张皮肤，捻转前进，扩管有度e.置导管f.固定,注意事项,进针常见问题a.一般1.53cm，肥胖者24cmb.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，静脉壁被推扁后贯穿后可能无回血，此时可稍后退针c.虽有回血，但外套管推进有困难，可能顶于对侧
5、壁,掌握多种进路a.避免一种进路反复多次穿刺b.注意病人体位和局部解剖标志,置管长度a.男1315cm，女1214cm，小儿58cmb.过深，心律失常、影响监测结果c.过浅，容易脱出,避免空气进入a.体位不合适，CVP低，深吸气b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾,并 发 症,误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉， 4.523%原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构不熟悉，毗邻关系不清 处理： 立即拔针，指压510min或更长时间，否则可发生血肿，严重时甚至出现危及生命,气 胸大多发生经锁骨下或锁骨切迹穿刺病人原因：a.操作技术不熟练；b.病人不配合，烦燥不安c.胸廓畸形，胸膜有粘连表现：a.一
6、般发生局限气胸，病人可无症状，自行闭合b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。处理：胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗,气 栓少见，但可致命原因：a.穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少b.导管接头脱开，占气栓发生率的7193%表现：a.突发呼吸困难b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧处理：a.左侧头低位，通过导管抽吸空气b.经皮行右室穿刺抽气c.急诊行体外循环,感 染原因：a.无菌操作技术b.病人全身状况，机体抵抗力c.导管留置时间及无菌护理d.局部组织损伤、血肿、感染灶e.输液种类：高营养液表现：a.出现不能解释的寒战，发热b.局部压痛和炎症反应c.白细胞数增高，血培养确
7、诊处理：确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗,神经损伤原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂丛神经表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位,锁骨下静脉穿刺置管术,应用解剖,腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约34cm；前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌；锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形，然后向内下跨越前斜角肌与颈内静脉汇合；锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.51.0cm。,锁骨下静脉解剖 示意图,操作方法,锁骨下径路体位：上肢垂于体侧并略外展，头
8、低足高15 肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm穿刺：先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻；右手持连结注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进；针干与平面呈2530，进针35cm。要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位2.贴近锁骨后缘,锁骨下径路穿刺示意图,锁骨上径路体位肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝穿刺点定位胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm穿刺 针干与锁骨或矢状切面呈45角在冠状面针干呈水平或略前偏15朝向胸锁关节 进针1.52.0cm,锁骨上径路穿刺示意图,股静脉穿刺置管术,应用解剖,股静脉为髂
9、外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。,股静脉解剖 示意图,操作方法,病人仰卧位，膝稍曲，髂关节外旋外展45度。以股动脉内侧0.5-1cm腹股沟韧带下方0.5-2cm处作为穿刺点，针尖与皮肤呈30-45度经选定穿刺点进针。见静脉回血后，将针头略推进。左手固定穿刺针，右手持导丝推送架置入导丝；固定导丝，退出穿刺针；沿导丝置入血管鞘，扩张穿刺通道后退出；沿导丝置入中心静脉导管，退出导丝，置入导管，固定。,我们要做的， 绝不仅仅是纸上谈兵！,谢谢大家,
