1、,儿童反复肺炎的诊断思路深圳市妇幼保健院 邹新英,儿童反复肺炎的诊断思路,反复呼吸道感染的临床概念反复呼吸道感染的判断条件反复肺炎诊断思路病因病因分析思路鉴别诊断辅助检查,反复呼吸道感染的临床概念,反复呼吸道感染的定义：指1年内发生上、下呼吸道感染 的次数频繁，超出正常范围。 1987年4月，第一届全国小儿呼吸道疾病学术会议在成都市召开。会议的中心议题为小儿呼吸道感染及病原学快速诊断、哮喘、呼吸衰蝎的新进展，经讨论制定了“反复呼吸道感染的诊断参考标准”。,儿童反复肺炎的诊断思路,4,反复呼吸道参考标准,参考标准规定：,注：若上呼吸道感染次数不够，可加上下呼吸道感染次数，反之则不能,儿童反复肺炎
2、的诊断思路,5,反复呼吸道感染的临床概念,参考标准发表后，自1988年以来国内各类儿科杂志公开发表的有关反复呼吸道感染的临床学术论文和病倒报告，粗计达1103篇。有关研究发现反复呼吸道感染的病因较为集中在先天解剖因素、免疫功能缺陷、微量元素缺乏、胃食管返流、病原微生物感染等。,儿童反复肺炎的诊断思路,6,反复呼吸道感染判断条件,2006年第10届全国小儿呼吸病学术会议及2007年中华儿科杂志编辑委员会和中华医学会儿科学分会呼吸学组主办的“慢性咳嗽和反复呼吸道感染的学术研讨会“充分讨论之后，对1987年制定的“反复呼吸道感染的诊断参考标准”做了修订。 根据多学科专家的共识，将反复呼吸道感染的病名
3、诊断理解为临床概念；将“反复呼吸道感染的诊断参考标准”修改为“反复呼吸道感染判断条件”。,儿童反复肺炎的诊断思路,7,反复呼吸道感染判断条件,判断条件：反复上呼吸道感染两次感染间隔时间至少 7 天以上。若上呼吸道感染次数不够，可以将上、下呼吸道感染次数相加 ，反之则不能。但若反复感染是以下呼吸道为主，则应定义为反复下呼吸道感染。确定次数须连续观察 1 年。反复肺炎指1年内反复患肺炎2 次，肺炎须由肺部体征和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失。,儿童反复肺炎的诊断思路,8,反复肺炎诊断思路病因,对于反复肺炎，除必须考虑何种致病微生物外，更重要的是认真寻找导致反复肺炎的基础
4、病变。病因： 原发性免疫缺陷病 先天性肺实质、肺血管发育异常 先天性气道发育异常 先天性心脏畸形 原发性纤毛运动障碍,儿童反复肺炎的诊断思路,9,反复肺炎诊断思路病因,6.囊性纤维性变 7.气道内阻塞或管外压迫 8.支气管扩张 9.反复吸入,儿童反复肺炎的诊断思路,10,反复肺炎诊断思路病因,1、原发性免疫缺陷病 原发性抗体缺陷病、细胞免疫缺陷病、联合免疫缺陷病、补体缺陷病、吞噬功能缺陷病以及其他原发性免疫缺陷病等。 常见的原发性抗体免疫缺陷病为：X-连锁无丙种球蛋白血症（XLA）、常见变异型免疫缺陷病（CVID）、IgG亚类缺乏症、选择性IgG缺乏症、慢性肉芽肿病等。,儿童反复肺炎的诊断思路
5、,11,反复肺炎诊断思路病因,1)、X连锁无丙种球蛋白血症（XLA）: 本病的特征：为B淋巴细胞缺乏以及成熟停滞，导致严重的低丙种球蛋白血症。本病伴性隐性遗传，男性发病。 患儿多于48个月起病，表现为肺炎链球菌、链球菌、和嗜血杆菌等胞外菌反复严重的感染，常并发恶性淋巴瘤、白血病和类风湿性关节炎等。 患儿血清中IgG2.0g/L,IgA、IgM含量均低，缺乏同族血凝素和接种白喉、破伤风、百日咳疫苗后抗体应答。血清和外分泌液中的抗体缺乏（此点与婴儿暂时性低丙种球蛋白血症相鉴别），患儿细胞免疫功能检查正常。 治疗：丙种球蛋白替代疗法,儿童反复肺炎的诊断思路,12,反复肺炎诊断思路病因,2）、常见变异
6、型免疫缺陷病（CVID）： 患者家族中血清Ig浓度异常，出现自身抗体、自身免疫病或肿瘤的几率较高，提示与遗传有关。 临床表现和易感细菌种类：与X连锁无丙种球蛋白血症相似。 发病年龄:不定，较多见于青壮年，男女都可发病 。对感染的易感程度较X-连锁无丙种球蛋白血症为低。 大部分病人扁桃体和淋巴结不同程度增大，淋巴结皮质有滤泡，部分病人循环B细胞数正常或接近正常，但血清Ig和抗体应答呈现严重缺陷。还可并发肠道结节性淋巴样增生、胸腺瘤、溶血性贫血、恶性贫血、萎缩性胃炎、胃酸缺乏等。,儿童反复肺炎的诊断思路,13,反复肺炎诊断思路病因,3）、婴儿暂时性低丙种球蛋白血症： 本病为一种自限性疾病，病因不明
7、，以婴儿期免疫球蛋白合成延迟为特征，未成熟儿多见，男女均可发病。临床表现与X连锁无丙种球蛋白血症相似，但程度轻，表现为反复的细菌感染。 血清免疫球蛋白可低至4.0g/L，细胞免疫功能正常，淋巴活检可找到浆细胞。 患儿生后918个月才开始自身合成免疫球蛋白，24岁含量达到正常水平。,儿童反复肺炎的诊断思路,14,反复肺炎诊断思路病因,4）、选择性IgA缺陷症： 只缺乏血清IgA（0.05g/L)和分泌型IgA，为常染色体隐性或显性遗传，男女都可发生，且家族内可有多人发病。 本病患者可无症状，或于婴幼儿时期开始反复患呼吸道感染，也可发生胃肠道和泌尿道感染，并常伴有自身免疫性疾病和变态反应性疾病。
8、致病原因同其他抗体缺陷症 近年来发现伴有反复感染的选择性IgA缺乏症常合并IgG2和IgG4缺陷。,儿童反复肺炎的诊断思路,15,反复肺炎诊断思路病因,5）、 IgG亚类缺陷症： IgG亚类缺陷患者的血清总IgG 水平一般都正常，而单个或多个IgG 亚类的含量低于同龄儿正常值均数减2SD；对某些抗原不产生抗体，临床上与全丙种球蛋白低下血症同样地容易感染。 2岁以前难与生理性IgG 亚类低下相鉴别，故不宜过早诊断本病。,儿童反复肺炎的诊断思路,16,反复肺炎诊断思路病因,6）、选择性IgM缺陷症： 血清IgM浓度100mg/L为选择性IgM缺陷。 患者常有严重的细菌感染，特别是革兰氏阴性菌引起的
9、败血症、脑膜炎等，导致患者在婴儿期即死亡。 另它的主要表现为反复的化脓性感染。血清IgM2g/L可视为缺乏。,儿童反复肺炎的诊断思路,17,反复肺炎诊断思路病因,7）、慢性肉芽肿病：吞噬系统缺陷病 本病又称粒细胞消化功能障碍。可能是由于中性粒细胞及单核细胞不能产生足量的过氧化氢。中性粒细胞的杀菌作用减弱，不能杀灭过氧化氢酶阳性的细胞，如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌、白色念珠菌等，因而不能消化吞噬这些细菌。致使感染经久不愈。（但能杀灭过氧化氢酶阴性的细菌。如肺炎双球菌、链球菌等） 临床特点：婴儿期反复的化脓菌感染。如皮下脓肿、化脓性淋巴结炎、肺炎、肺脓肿等多部位感染或脓肿形成、局部脓肿切开
10、以后，伤口持久不愈。在细菌抗原的刺激下、淋巴组织过度增生、致使肝、脾及淋巴结肿大、并形成慢性肉芽肿。 白细胞计数及中性粒细胞可增加、但中性粒细胞的杀菌指数显著低下。,儿童反复肺炎的诊断思路,18,反复肺炎诊断思路病因,2、先天性肺实质、肺血管发育异常 先天性肺实质发育异常的患儿，如肺隔离症、肺囊肿等，易发生反复肺炎或慢性肺炎。这些畸形常在合并肺炎时发现，表现为同一肺叶反复感染或肺部固定阴影不能完全吸收。 肺血管发育异常导致肺淤血或缺血，易合并感染，引起反复肺炎或咯血。,儿童反复肺炎的诊断思路,19,反复肺炎诊断思路病因,- 先天性肺实质发育异常1）、肺隔离症（pulmonary seguest
11、ration）： 也称为有异常动脉供血的肺囊肿症，简称“隔离肺”，是临床上相对多见的先天性肺发育畸形。临床表现：一般分为叶内型和叶外型两种类型 叶内型：病变的肺组织呈囊性改变，位于同一肺叶 的脏层胸膜内。 叶外型：病肺位于正常肺叶组织之外。,儿童反复肺炎的诊断思路,20,反复肺炎诊断思路病因,- 先天性肺实质发育异常2）、肺囊肿(congenital pulmonary cyst)： 一种较为常见的肺发育异常症。病变的肺组织出现单个或多个囊肿，可累及一个或数个肺叶。先天性肺囊肿的临床表现颇不一致，有的可完全无症状，有的可因囊肿内出现张力性积气而引起严重的压迫症状。 先天性肺囊肿的临床表现可甚悬
12、殊，依其囊肿的大小、数目，对邻近脏器的影响程度有无感染及破裂等并发症的存在而表现各异，主要为压迫和感染症状。,儿童反复肺炎的诊断思路,21,反复肺炎诊断思路病因,- 先天性肺实质发育异常3）、肺血管异常： 血管异常是一组由先天性血管发育异常而引发的疾病。病灶随春秋增加而成比例发展，不会自行减退。 血管异常按照其构造布局分成：毛细血管畸形或微静脉畸形，静脉畸形和消息脉畸形。 临床表现：体表部位的血管异常导致血管畸形决定。其反复大量出血为此病之特色。特殊情况下，可让人在短时间内呈现失血性休克。,儿童反复肺炎的诊断思路,22,反复肺炎诊断思路病因,3、先天性气道发育异常 如气管-支气管狭窄、气管-支
13、气管软化、气管-支气管桥，这些畸形常引起气道分泌物阻塞，反复发生肺炎。由于气道不通畅，患儿多伴有喘息、吸气性或双相性呼吸困难，咳嗽有时呈金属声。纤维支气管镜或CT气道重建可协助诊断。,儿童反复肺炎的诊断思路,23,反复肺炎诊断思路病因,4、先天性心脏畸形 各种先天性心脏病尤其是左向右分流型，由于肺部淤血，可引起反复肺炎。,儿童反复肺炎的诊断思路,24,反复肺炎诊断思路病因,5、原发性纤毛运动障碍 纤毛结构或功能障碍时，由于呼吸道粘液清除障碍，病原微生物滞留于呼吸道易导致反复肺炎或慢性肺炎。 临床特点：痰多，可伴有喘息，由于整个呼吸道粘膜均受累，还表现为慢性化脓性鼻炎、鼻窦炎、慢性渗出性中耳炎。
14、诊断依赖纤毛活检电镜观察。 如果患儿有内脏转位（主要是右位心）-支气管扩张-鼻窦炎三联征，可临床诊断 Kartageners 综合症(简称KS,为常染色体隐性遗传病，有家族病史）,儿童反复肺炎的诊断思路,25,反复肺炎诊断思路病因,Kartageners综合征 是指一组具有慢性鼻窦炎、支气管扩张、内脏易位的临床三联症的儿童或成人。 在20世纪开始有人报道，关于超微结构的报道最早见于1976年发表的关于鼻纤毛结构的异常 认为KS 是临床变异性的原发性纤毛不动综合征 （Primay ciliary dyskinsia PCD) （Immotile cilia syndrome ICS）PCD 是一
15、种常染色体隐性遗传的粘液纤毛缺失或功能障碍的病症PCD 与内脏易位共存叫做 KS ，约占PCD 的50% 发病率：在白人中的发病率为1/2000，是白人儿童第三大常见的遗传性慢性呼吸道疾病，常伴有肺囊性纤维变（CF）和遗传性免疫缺陷。黄种人的发病率尚未见报道；另有报道发病率为1/3万1/6万；KS 发病率居报道为1/25万。,儿童反复肺炎的诊断思路,26,反复肺炎诊断思路病因,Kartageners综合征发病机制-11）内脏易位：在胚胎发育过程中，若纤毛结构异常，由于缺乏正常的纤毛摆动，将随机地发生内脏旋转；在妊娠1015天时，内脏发生左旋代替正常的向右旋转2）支气管扩张：早期出现的支气管扩张
16、不是内因的结果，而是支气管慢性感染的结果 80%PCD 存在支气管扩张，婴儿未受影响，发病率随年龄的增加而增加3）慢性鼻窦炎出现在所有患者中，由于鼻窦发育不良，尤其是额窦发育不良，导致病变纤毛细胞营养供应不良。,儿童反复肺炎的诊断思路,27,反复肺炎诊断思路病因,Kartageners综合征发病机制-24）纤毛 现已证实纤毛轴丝含有130多种多肽，任何一种多肽有缺陷，均会造成同样的病理结果。因此具有明显的遗传异质性； 精子尾部鞭毛是一种特殊的纤毛，因其基因丝（多肽）与呼吸道纤毛相似，结构异常时，精子失去运动功能，造成不育； 同样由于输卵管纤毛功能障碍，引起易位妊娠 。 在一些不典型的病例中，纤
17、毛结构可以正常。,儿童反复肺炎的诊断思路,28,反复肺炎诊断思路病因,6、囊性纤维性变 当患儿有反复肺炎，同时伴有外分泌腺尤其是胰腺功能障碍，肝硬化时，应考虑本病，汗液检查氯化钠含量高于正常对照可确诊。 在西方国家，囊性纤维性变是儿童反复肺炎最常见的原因，东方黄色人种罕见。我国大陆及台湾地区曾报道了个别儿童病例，提示我国儿童有可能存在本病。,儿童反复肺炎的诊断思路,29,反复肺炎诊断思路病因,7、气道内阻塞或管外压迫 儿童引起气道内阻塞的最常见疾病为支气管异物，其次是结核性肉芽肿和干酪性物质阻塞，偶见气管和支气管原发肿瘤。 气道管外压迫的原因多为纵膈、气管支气管淋巴结结核、肿瘤、血管畸形以及真
18、菌感染引起的肿大淋巴结压迫所致，由于局部通气不良，造成反复肺炎。,儿童反复肺炎的诊断思路,30,反复肺炎诊断思路病因,8、支气管扩张 各种原因引起的局限性或是广泛性支气管扩张，由于分泌物清除障碍，可反复发生肺炎。 支气管扩张可由许多原因引起：免疫缺陷性疾病、麻疹、腺病毒、结核感染后等 临床表现：长期咳嗽、咳脓痰、反复肺炎、杵状指（趾）。CT检查看到扩张的支气管征象可明确诊断。,儿童反复肺炎的诊断思路,31,反复肺炎诊断思路病因,9、反复吸入 吞咽功能障碍患儿如智力低下、环咽肌肉发育延迟、神经肌肉疾病以及胃食管反流等。由于长期反复吸入，导致肺炎迁延不愈或反复肺炎。,儿童反复肺炎的诊断思路,32,
19、反复肺炎诊断思路 病因分析,病因分析思路如下： 详细询问病史和体格检查 评价胸部X线片 反复单一部位肺炎 反复的多部位肺炎 支气管发育异常 免疫缺陷病、反复吸入 肺发育异常 支气管、肺发育异常、先心 气道外压迫 原发性纤毛远动障碍 气道内阻塞 广泛支气管扩张 局限支气管扩张 囊性纤维性变,儿童反复肺炎的诊断思路,33,反复肺炎诊断思路-鉴别判断,需要与反复肺炎鉴别的疾病： 肺结核、特发性肺含铁血黄素沉着症、哮喘、闭塞性细支气管炎并机化性肺炎（BOOP）、嗜酸细胞性肺炎、过敏性肺泡炎、特发性间质性肺炎,儿童反复肺炎的诊断思路,34,反复肺炎诊断思路辅助检查,1、耳鼻喉科检查 可发现某些先天发育异
20、常和急、慢性感染灶。,儿童反复肺炎的诊断思路,35,反复肺炎诊断思路辅助检查,2、病原微生物检测 病原微生物应进行多病原联合检测，以获得致病微生物的提示。,儿童反复肺炎的诊断思路,36,反复肺炎诊断思路辅助检查,3、肺部CT和气道、血管重建显影 可提示支气管扩张、气道狭窄（腔内阻塞和管外压迫）、气道发育畸形、肺发育异常、血管压迫等。,儿童反复肺炎的诊断思路,37,反复肺炎诊断思路辅助检查,4、免疫功能测定 有助于发现原发、继发免疫缺陷病。包括体液免疫、细胞免疫、补体、吞噬功能等检查，也应注意有无顽固湿疹、血小板减少、共济失调、毛细血管扩张等异常。,儿童反复肺炎的诊断思路,38,反复肺炎诊断思路
21、辅助检查,5、支气管镜检查 包括硬质、纤维和电子支气管镜， 可诊断异物、支气管扩张、气道腔内阻塞和 管外压迫、气道发育畸形等,儿童反复肺炎的诊断思路,39,反复肺炎诊断思路辅助检查,6、肺功能测定 通气功能测定和必要时进行的支气管激发试验、支气管舒张试验有助于鉴别变态反应下呼吸道感染疾病。 换气功能和弥散功能测定可利于鉴别某些间质性肺疾患。,儿童反复肺炎的诊断思路,40,反复肺炎诊断思路辅助检查,7、特殊检查怀疑有原发性纤毛运动障碍时，可行呼吸道（鼻、支气管）黏膜活检，观察纤毛结构、功能；怀疑有囊性纤维性变时，可进行汗液氯化钠测定和CFRT基因检查；疑有反复吸入时，可进行环咽肌功能检查或 24小时PH测定。,儿童反复肺炎的诊断思路,41,反复肺炎治疗原则,1 、寻找病因, 针对基础病处理: 如清除异物,手术切除气管支气管肺畸形,选用针对的免疫调节剂治疗原发性免 疫缺陷病。 2、抗感染治疗 : 主张基于循证基础上的经验性选择抗感染药物和针对病原体检查和药敏试验结果的目标性用药，强调高度疑似病毒感染者不滥用抗生素。 3、对症处理: 根据不同年龄和病情,正确地选择应用祛 痰药物, 平喘, 镇咳药物, 雾化治疗, 肺部体位引流和肺部物理治疗等。,儿童反复肺炎的诊断思路,42,谢谢,
