1、VAP的非抗生素防治策略,ICU 刘霞,内容概要,定义与分期诊断标准流行病学发病机制非抗生素治疗策略,2005年ATS/IDSA有关VAP的定义,呼吸机相关性肺炎（VAP）：患者在气管插管后4872小时后发生的肺炎，包括在HAP中。,Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.,呼吸机相关性肺炎（VAP）：机械通气48h 后和停用MV，拔除人工气道导管后48h内发生 的新的感染性肺实质炎症。,中华医学会呼吸病分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南（1999年草案）,2005年ATS/IDSA有关VAP的分期,Am J Respir Cr
2、it Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.,内容概要,定义与分期诊断标准流行病学发病机制非抗生素治疗策略,2005年ATS/IDSA指南关于VAP的诊断标准,临床诊断 出现新的肺部浸润加上浸润为感染来源的临床证据。必要条件：影像学发现新的或进展性浸润同时满足下列至少两项：发热38 白细胞增多或减少气道脓性分泌物 敏感性69%，特异性75%,Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.,2005年ATS/IDSA指南关于VAP的诊断标准,病原学诊断 采用下呼吸道分泌物的定量培养（气管内吸出物、使
3、用或不使用支气管镜采集的BAL或PSB标本）来确定是否患有肺炎或致病菌。气管内吸出物培养诊断阈值为106 cfu/mL支气管镜BAL诊断阈值为104或105 cfu/mL PSB诊断阈值为103 cfu/mL,Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.,内容概要,定义与分期诊断标准流行病学发病机制非抗生素治疗策略,VAP的流行病学数据,ICU中VAP发病率567，病死率2450%2007年国内文献报道VAP发病率高达44.58%，病死率24.32 VAP占ICU内所有感染的25%，具有高发病率、高死亡率和高医疗花费的特点。ICU
4、内超过50%的抗生素用于VAP，平均每例VAP患者需要花费约4万美元,Kollef MH et al.Chest. 2006 May;129(5):1210-8.李琼，孙树梅等。中国感染控制杂志2007年7月，第6卷第4期。,VAP对预后的影响,增加MV患者病死率延长住院时间加重经济负担,Am J Respir Crit Care Med 2002, 165:867-903.Crit Care Med 2005, 33:2184-2193.,病死率(%),ICU住院时间(d),内容概要,定义与分期诊断标准流行病学发病机制非抗生素治疗策略,VAP发生机制,误吸入口咽部或胃腔内定植细菌胃肠内容物反
5、流误吸吸入含有细菌的微粒远处感染灶的血行感染周围脏器感染扩散气管导管细菌生物被膜形成,内容概要,定义与分期诊断标准流行病学发病机制非抗生素治疗策略,非抗生素防治策略,益生菌减少致病菌定植,益生菌：能够对宿主的某些疾病状态起治疗或预防作用的单一或特定微生物的混合物。,提高益生菌在口腔和胃的定植率可以减少其它致病菌定植，减少VAP发生率和死亡率,益生菌减少胃肠道病原菌在咽部的定植,含有益生菌Lactobacillus plantarum 299的漱口液能明显减少机械通气患者胃肠道病原菌在咽部的定植,咽拭子标本中肠菌的检出率(%),Critical Care 2008; 12:R136,益生菌减少V
6、RE在消化道定植,选择存在耐万古霉素肠球菌(VRE)在消化道定植的肾病患者口服含有活性益生菌Lactobacillus rhamnosus GG的酸乳4周后,消化道VRE的转阴率(%),Med J Aust 2007;186:454-457.,益生菌对VAP发病率的影响 一项meta分析结果,5项随机对照研究，益生菌干预研究对象：机械通气24或48h患者研究终点：VAP发病率，ICU死亡率,5项RCT研究主要特征,Synbiotics/合生元: 益生菌和益生元的合称。,结果：益生菌降低 VAP发病率,益生菌预防VAP的多中心研究,多中心、随机平行、空白对照全国24家三级医院ICU研究目的：探讨
7、益生菌对MV患者VAP的预防作用益生菌制剂（美常安，枯草杆菌和肠球菌）0.63, q8h,1)阻止胃肠道病原菌的定植与繁殖 2)改变细胞表面糖基化模式 3)促进粘蛋白分泌 4)分泌抗菌肽5)抑制炎症反应,Current gastroenterology report 2007;9:393-400,益生菌作用机制,作用机制1、3、4使益生菌代替SDD用于预防VAP成为可能。,口腔护理,口腔卫生通过减少口腔细菌定植、减少牙菌斑、牙周炎达到预防VAP的作用，其重要作用已日益得到人们的认可。Mori等历时5年、大样本量（n=1666）的研究发现在气管插管患者中实施口腔卫生后较未实施口腔卫生可显著减少V
8、AP的发生率。而对于口腔卫生的方式也有不同的研究。包括口腔情况的评估、漱口、每天刷牙、口腔组织的清洁、抽吸口咽部分泌物等 Mori H, Hirasawa H, Oda S, et al. Oral care reduces incidence of ventilator-associated pneumonia in ICU populations. Intensive Care Med, 2006;32:230-236.,健康人胃液PH 4时，病原微生物则在胃内大量繁殖，成为细菌侵入下呼吸道的潜在感染源。在高龄、胃酸缺乏、肠梗阻或上消化道疾患，以及接受胃肠营养、制酸药物治疗的患者尤为常见。
9、病原微生物从胃到下呼吸道被认为是发生呼吸机相关性肺炎的重要途径。,预防应激性胃肠道损伤的利与弊,鼻胃肠管、PEG、PEJ,研究提示鼻胃管影响食道下段括约肌功能，使得胃内含细菌的胃内容物反流至口鼻咽腔，因此鼻胃管是呼吸机相关性肺炎发生的高危因素之一。建议选用直径更小的鼻胃管。胃过度膨胀使易造成胃内容物反流，可以采取限制镇静剂和镇痛剂的使用，注意鼻饲后有无胃潴留，监测胃残余容量，应用胃肠动力药等措施来增加胃肠蠕动，避免腹胀。如患者胃功能瘫痪或蠕动较差时，可考虑放置鼻肠管、PEG、PEJ进行管饲。无创通气时尤其应避免胃潴留和腹胀。,人工气道相关预防策略,防止气管导管生物被膜形成：镀银导管 气管插管可
10、以破坏气道的自然防御功能，有利于细菌在气管黏膜和气管导管内壁聚集定植形成细菌生物被膜。生物被膜存在可能与VAP病原体有一定相关性，它可能是细菌再定植或感染的主要来源。近年为了避免生物被膜的形成出现了一些新的方法，如镀银气管导管。现有资料显示镀银气管导管能减少细菌生物膜的形成，延缓细菌的定植。,人工气道相关预防策略,气管插管途径 气管插管的途径可选择经口和经鼻。与经口气管插管相比，经鼻气管插管者的VAP发生率较高，且可经鼻途径增加鼻窦炎的发生，而鼻窦炎增加VAP的风险。 梅小丽,喻文亮. 呼吸机相关性肺炎防治循证医学指南.实用儿科临床杂志, 2008;23:479-480.,人工气道相关预防策略
11、,气管切开的时机,人工气道相关预防策略,声门下分泌物引流（subglottic secretion aspiration,SSD）避免气囊上方分泌物吸入,Nellcor Hi-Lo Evac 气管导管,人工气道相关预防策略,气管插管破坏了正常呼吸道的解剖结构，导致呼吸道的分泌物不能及时清除，不能被清除的分泌物就可能积聚在患者声门下和气管导管的气囊上，导致细菌和真菌定植于此。该分泌物可持续存在，其渗漏至下呼吸道是VAP发生和病情反复的重要机制之一。因此，采取防止该积液渗漏至下呼吸道的措施对预防VAP的发生有着不可忽视的作用。 Ramirez P, Ferrer M, Torres A. Prev
12、ention measures for ventilator-associated pneumonia: a new focus on the endotracheal tube. Curr Opin Infect Dis, 2007;20:190-197.,人工气道相关预防策略,A randomized clinical trial of intermittent subglottic secretion drainage in patients receiving mechanical ventilation. Smulders K, et al. Chest. 2002; 121:858
13、-862.,人工气道相关预防策略,结果：声门下分泌物持续吸引降低VAP发率，是经济有效的方法。 A randomized clinical trial of intermittent subglottic secretion drainage in patients receiving mechanical ventilation. Smulders K, et al. Chest. 2002; 121:858-862.,人工气道相关预防策略,封闭式气道内吸引系统,Ty-Care exel: 外观,人工气道相关预防策略,开放式一次性使用吸痰管和密闭式多次使用吸痰管相比，两者对呼吸机相关性肺炎发
14、生的危险性是类似的。但密闭式多次使用吸痰管具有密闭、可多次使用，减少交叉污染等优点。最近的研究还显示密闭式吸痰管并不需要每日更换，因此可进一步降低住院费用。,人工气道相关预防策略,气囊压力有人工气道存在时不仅是明显的误吸，即使是微误吸也可导致医院获得性肺炎。因此维持合适的气囊内压力对于防止微误吸非常重要。Rello等研究发现气囊内压力小于20cmH2O是呼吸机相关性肺炎发生的高危因素。维持适宜的气囊内压简单易行，推荐临床常规使用。 Sierra R, Gordillo A. Prevention of hospital-acquired pneumonia, In: Rello J (ed.)
15、. Nosocomial Pneumonia: Strategies for Management. Chichester: Wiley 11-42.,人工气道相关预防策略,气囊压力 合适的气管导管气囊压力，是指既能有效地隔断上下呼吸道以防止渗漏，但同时又避免因能气囊压力过高导致的粘膜溃疡、气管食管瘘等并发症。有研究发现若气管导管气囊的压力保持在25cmH2O左右就能够防止气囊上滞留物渗漏至下呼吸道，而若气囊压力持续30。）也可有效降低呼吸机相关性肺炎的发生。Kollef等提出机械通气第一个24h内，仰卧位是因呼吸机相关性肺炎导致患者死亡的独立危险因素。也有研究者提出半卧位显著降低呼吸机相关性
16、肺炎的发病率，但死亡率和病死率未见明显降低。若无禁忌症，无论患者是否机械通气和肠内营养，应放置3045的半卧位。,半卧位,半卧位,半卧位（3045）是一个低成本、低风险的预防措施，研究证实它可以减少VAP的发生，其中的作用机制与它能够减少口鼻腔分泌物的误吸和胃内容物的反流有关，因此可以预防VAP的发生。特别是对于实施肠内营养的患者而言，这种预防作用更明显。半卧位（3045）的实施方便易行，因此指南中建议若无禁忌症，机械通气患者均应行半卧位。 Efrati S, Deutsch I, Antonelli M, et al. Ventilator-associated pneumonia: cur
17、rent status and future recommendations. J Clin Monit Comput. 2010;24:161-168.,翻身动态改变患者体位促进分泌物引流可以预防呼吸机相关性肺炎。无论对于创伤还是非创伤的患者在ICU的前5天通过翻身床自动改变体位能有效降低呼吸机相关性肺炎发病率。,翻身,每日评估能否撤机、拔管,VAP是与机械通气密切相关的疾病，尽可能地减少机械通气以尽早地拔除气管插管是预防VAP的根本。研究已经证实每日进行撤机方案（weaning protocols）可以减少患者机械通气的时间。Dires 等报道每日进行撤机方案（包括评估能否脱机）可减少患者
18、的机械通气时间（机械通气天数/住ICU天数）从0.47降至0.33，并降低VAP的发生率。 Dries DJ, McGonigal MD, Malian MS, et al. Protocol-driven ventilator weaning reduces use of mechanical ventilation, rate of early reintubation, and ventilator-associated pneumonia. J Trauma, 2004; 56:943-951.,每日评估能否撤机、拔管,同时，Giard等探讨了每日评估能否撤机联合每日中断镇静剂的优势，
19、发现两者联合较单用每日评估能否撤机方案能使患者机械通气时间减少3.1天，住ICU时间减少3.8天，住院时间减少4.1天。 Girard TD, Kress JP, Fuchs BD et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (awakening and breathing controlled trial): a randomised controlled trial.
20、 Lancet, 2008;371: 126-134.,镇静与唤醒,误吸性肺炎是昏迷病人的常见感染，因此在机械通气病人中镇静剂的使用建议每日中断镇静剂一次直到患者清醒，以判断患者的镇静程度和意识状态。每日中断使用镇静剂患者的平均机械通气时间较持续使用镇静剂者明显缩短。 Strm T, Martinussen T, Toft P. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. Lancet, 2010;375:475-480,镇
21、静与唤醒,每日唤醒并进行脱机试验：持续镇痛、镇静，根据镇静一躁动评分(sAs，目标为2-4级)调整药物泵入速度，维持恰当的镇静深度。每日上午停止泵入所有镇静药，至完全唤醒后采用自主呼吸试验(SBT)进行脱机筛查，观察患者自主呼吸参数，评价患者脱机指数，达到脱机条件者脱离呼吸机，不能脱机者继续镇静、镇痛治疗。,院（科）内感染控制,严格执行各种无菌操作规程环境：净化、通风、监测彻底消毒拖把：分类、分三池涮抹布：分类、分开涮,洗手很重要,洗手很重要：费用核算、多个非手控洗手盆、干手纸、洗手液在仪器设备内寄居繁殖的病原微生物侵入患者的上、下呼吸道是导致医院获得性肺炎的根本原因之一，在ICU尤为突出。病
22、原微生物可以寄居在呼吸机内、呼吸机管路的冷凝水收集器中。医护人员对呼吸机及其管路进行操作时，可能会使其成为播种定居病原微生物潜在的污染源。因此医护人员洗手可以防止致病菌的交叉传播，是预防医院获得性感染最有效的措施，但往往被忽视。一些研究表明与无抗菌活性的洗手液相比具有抗菌作用的洗手液能明显降低ICU医院获得性感染的发病率。基于洗手的有效性、简便易行和较低花费等优点，推荐常规使用。,穿隔离衣、带手套,与洗手类似，跟患者接触时穿隔离衣、带手套也能降低医院获得性感染的发病率，且对抗生素耐药的病原微生物更有效。虽然在呼吸机相关性肺炎防治中不常规推荐与患者接触时穿隔离衣、带手套，但当患者携带对抗生素耐药
23、的病原微生物（如MRSA）时，与患者接触或处理气道分泌物时应考虑穿隔离衣、带手套。,无创通气和其它通气策略,最近的几项实验试图直接研究无创通气对医院获得性肺炎发病率的影响。Nourdine等研究结果揭示危重患者使用无创通气后医院获得性肺炎的发病率降低。法国人Brochard的一项临床对照研究显示，与心源性肺水肿患者进行传统的机械通气相比，给予无创通气的COPD患者发生医院获得性肺炎的风险性降低、抗生素用量减少、ICU住院时间缩短、病死率降低。Nava等的一系列研究均表明无论是COPD、急性呼吸衰竭，或是合并免疫缺陷的患者，无创通气均可降低医院获得性肺炎的发病率，降低气管插管率和住院病死率。,学
24、科团队建立和教育,建立一个由权威专家领导的学科预防团队，包括医师、护士、护理员、护工和风险处理人员等对医务或非医务人员，特别是对处理机械通气患者的人员进行教育培训,50,教育培训的成果,干预措施前后的观察研究报告:对护士、医生和其他医务人员进行教育培训VAP的发生率从12.6例降至 5.7例（/ 使用呼吸机1000 日） (P0.001)节省治疗费用估计为 $425,606- $4,050,000,Effect of an education program aimed at reducing the occurrence of VAP. Zach JE, et al. Crit Care Med. 2002; 30:2407-2412.,VAP的非抗生素防治策略小结,益生菌口腔护理预防应激性胃肠道损伤的利与弊鼻胃肠管、PEG、PEJ人工气道相关预防策略半卧位翻身每日评估能否撤机、拔管镇静与唤醒抗感染讲抗生素但不唯抗生素院（科）内感染控制洗手很重要穿隔离衣、带手套无创通气和其它通气策略学科团队建立和教育,抗感染讲抗生素但不唯抗生素,引流：最重要营养：EN/PN严格控制血糖免疫调理：提高高危患者的免疫防御机能多器官功能支持治疗恰当用好抗生素,Thanks for your Attention,
