1、,心肌梗死,查房目标,通过查房使大家熟悉并掌握循环系统的基本知识；掌握心肌梗死的临床表现、心电图表现、实验室检查等知识；掌握常用药物的使用方法及使用注意事项；掌握心肌梗死的健康教育；了解心肌梗死诊治新进展。,重点分析内容,循环系统的解剖心肌梗死临床表现心肌梗死主要治疗心肌梗死的健康教育,一、循环系统的解剖,1.输送血液的泵心脏,观察与思考,观察人的心脏模型，思考下列问题：1、心脏有几腔？它们分别与什么血管相连通？2、心脏各腔之间是否相通？3、心脏内哪里有瓣膜？它们有何作用？,心脏的主要结构,1、具有四个腔：,左心房、左心室、右心房、右心室。,2、心壁特点：,心房壁比心室壁薄；左心室壁比右心室壁
2、厚。,3、瓣膜：,房室瓣，动脉瓣,心脏与其功能相适应的结构特点：,1、由心肌构成。,2、有瓣膜。,3、心室壁比心房壁厚，左边壁比右边壁厚。,瓣膜与心腔,左心房,二尖瓣,左心室,主动脉瓣,主动脉,右心房,三尖瓣,右心室,肺动脉瓣,肺动脉,血液循环,思考,1、体循环和肺循环的起点和终点各是什么部位？ 2、体循环和肺循环通过什么结构取得联系？ 3、在体循环和肺循环中，血液的成分各发生了什么变化？发生变化的部位各在哪里？ 4、能讲出体循环和肺循环的途径吗？,血液循环的途径：,设想一个红细胞从左心室出发，随血液到达指端。这个红细胞将沿着怎样的路径回到心脏？,体循环和肺循环的关系：,肺,（肺循环）,心脏,
3、（体循环）,全身各处,供应心脏血液的血管？,冠状循环,血液循环的途径：,病史介绍,患者黄阿月，女，73岁，农民，文盲。约5小时前在解大便后出现持续性心前区胸闷，活动后明显，休息后不能缓解，稍感气急。,检查：血常规:WBC 8.70109/L N83.90% HGB128.0g/L PLT263109/L。急诊生化：钾3.46mmol/l，血糖9.83mmol/l，肌钙蛋白阳性。心电图示“窦性心律，超急性前壁心肌梗死”。心肌酶增高：肌酸激酶454U/L，a-羟丁酸脱氢酶162U/L，乳酸脱氢酶243U/L,肌酸激酶同工酶48U/L,处理：左卡尼汀、门冬氨酸钾镁、桂哌齐特、潘托拉唑、尿激酶、低分子
4、肝素、拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、大黄苏打,护理措施：（1）立即心电监护，严密观察心律，心率，呼吸，血压，神志及全身情况。（2）卧床休息1-2周，保持环境安静，减少探视，避免一切外界刺激。（3）给低脂、低钠、清淡易消化饮食，防止过饱，勿用力排便，保持大便通畅。,（4）予吸氧（5）按医嘱可选吗啡、杜冷丁、罂粟碱等及早解除疼痛；血管扩张药如硝酸甘油或正性肌力药多巴酚丁胺等；抗凝药；注意药物的疗效及副作用。（6）详细记录24小时尿量。（7）注意有无心律失常、心源性休克，心衰等并发症，准备好抢救用品及药物，及时抢救。（8）做好心理护理。,两种综合征的分类方法,1、急性冠状动脉综合征（acute
5、coronary synodrome ,ACS）是一组综合病征包括:不稳定型心绞痛（unstable angiona ,UA）非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction NSTEMIST段抬高型心肌梗死（STEMI）,2、慢性心肌缺血综合征 与ACS相对应，隐匿性冠心病、稳定型心绞痛和缺血性心病等病征则被列入该范畴。,将UA、 NSTEMI、 STEMI合在一起称之为急性冠状动脉综合征的这种分类，有利于提高对这些发生急性胸痛病人的重视，进行密切观察和危险分层，及时作出正确的判断和采取适当的治疗措施，降低死亡率。,心肌梗死
6、？,心肌梗死,是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性坏死。,心肌梗死发病机制,1、冠状动脉粥样硬化病变富含脂质的易损斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血、或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全闭塞时，如该动脉与其他冠状动脉间侧支循环原先未充分建立，即可导致该动脉所供应的心肌严重持久缺血，1小时以上即致心肌坏死。,心肌梗死发病机制,2、在粥样硬化病变使冠状动脉管腔狭窄的基础上，发生心排血量骤降（出血、休克或严重的心律失常），或左心室负荷剧增（重度体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力在便）时，也可使心肌严重持久
7、缺血，引起心肌坏死。,心肌梗死发病机制,3、饱餐时（特别是进食多量脂肪时）后血脂增高、血液粘稠度增高，引起局部血流缓慢，血小板易于聚集而致血栓形成。4、睡眠时迷走神经张力增高，使冠状动脉痉挛；5、介入性诊治的操作损伤，可加重心肌缺血而致坏死。,凡是各种能增加心肌耗氧量或诱发冠状动脉痉挛的体力或精神因素，都可能使冠心病患者发生急性心肌梗塞，常见的诱因如下：,诱发因素,过劳做不能胜任的体力劳动，尤其是负重登楼，过度的体育活动，连续紧张的劳累等。,激动有些急性心肌梗塞病人是由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发的。据报道，美国有一个州，平均每10场球赛，就有8名观众发生急性心肌梗塞。,暴饮暴食不少
8、心肌梗塞病例发生于暴饮暴食之后，国内外都有资料说明，周末、节假日急性心梗的发病率较高。进食大量含高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠脉狭窄的基础上形成血栓，引起急性心肌梗塞。,寒冷刺激突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗塞。这就是医生们总要叮嘱冠心病病人要十分注意防寒保暖的原因，也是冬春寒冷季节急性心肌梗塞发病较高的原因之一。 便秘：便秘在老年人当中十分常见，但其危害性却没得到足够的重视。临床上，因便秘时用力屏气而导致心梗的老年人并不少见。,发病部位,心肌梗死的发病部位部位与冠状动脉供血区域一致。心肌梗死多发生在左心室，其中约40%50%的MI发生于左心
9、室前壁、心尖部及室间隔前2/3，这些部位是左冠状动脉前降支供血区：约30%40%发生于左心室后壁、室间隔后1/3及右心室大部，相当于右冠状动脉供血区：15%20%见于左冠状动脉旋支供血的左室侧壁。心肌梗死极少累及心房。,二、心肌梗死临床表现,主要临床表现？,临床表现,胸痛、急性循环功能障碍、反映心肌急性缺血、损伤和坏死一系列特征性心电图演变以及血清心肌酶和心肌结构蛋白的变化。,先兆！,发现先兆，及时积极治疗，有可能使部分病人避免发生心肌梗死。半数以上患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛、或原有心绞痛加重为最突出。心绞痛发作较以往频繁、性
10、质较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。,疼痛,疼痛是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小时甚至数天，休息或含用硝酸甘油多不能缓解，病人常烦燥不安、出汗、恐惧或有濒死之感。在我国，约1/61/3的病人疼痛的性质及部位不典型，如位于上腹部，常被误认为胃溃疡穿孔或急性胰腺炎等急腹症；位于下颌或颈部，常被误认为骨关节病。部分病人无疼痛，多为糖尿病病人或老年人，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。,低血压和休克：主要是心源性，为心肌广泛坏死、心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张为次要因素，有些病人还有血容量不
11、足的因素参与。严重的休克可在数小时内致死，一般持续数小时至数天，可反复出现。,心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。病人出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等，严重者可发生肺水肿或进而发生右心衰竭的表现。,诊断心肌梗死最特异和敏感的标志物？,血肌钙蛋白测定：血清肌钙蛋白T(cTnT)和肌钙蛋白I(cTnI)测定是诊断心肌梗死最特异和敏感的标志物，可反映微型梗死。正常情况下周围血液中cTnT一般小于0.06ng/ml，cTnI小于3.1ng/ml，发生急性心肌梗死时，两者均在3小时后增高，其中cTnT持续1014天， c
12、TnI持续710天。,血清酶测定：血清磷酸肌酸激酶（CK或CPK）在起病后6小时内增高，24小时内达高峰，34天恢复正常；其同工酶CK-MB诊断透壁心肌梗死的敏感性和特异性均极高，分别达到100%和99%。在起病后4小时内增高，1624小时达高峰，34日恢复正常； CK-MB高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。,心肌梗死特征性心电图改变？,标准12导联心电图的系列观察，仍然是临床上对心肌梗死检出和定位的有用的方法；,1、急性Q波性心肌梗死：,在面向透壁心肌坏死区的导联上出现以下特征性改变：宽而深的Q波（病理性Q波）；ST段抬高呈弓背向上型；T波倒置，往往宽而深，两支对称。在背向心肌
13、梗死区的导联上则出现相反的改变：即R波增高，ST段压低，和T波直立并增高。,2、急性非Q波性心肌梗死：,不出现病理性Q波，持续发生ST段压低0.1mv，但aVR导联（有时还有V1导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置。,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,ACS without persistent ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,并发症,1、乳头肌功能失调或断裂2、心脏破裂3、室壁膨胀瘤4、栓塞5、心肌梗死后综合征,心肌梗死院外的处理,急性心肌梗死病人
14、约2/3的死亡发生在院外，因此缩短起病至住院间的一段时间，并在这期间进行积极的治疗，对挽救这部分病人的生命有重要意义。对病情严重的病人，发病后宜就地进行抢救，待病人情况稳定允许转送时，才转送医院治疗。,急救方案：,让病人就地安卧，不要翻身，保持安静和情绪平和，周围的人也不要大声说话，并尽量减少搬动病人。千万不要让病人步行到医院，背、拖、一路颠簸等易使病情恶化。如有供氧条件，立即让病人吸氧。同时速与急救部门联系。如家中有备药物，遇到心肌梗死发作时，首先让病人立即躺下，停止活动，口服阿司匹林，含服硝酸甘油或消心痛。心跳呼吸骤停者立即行心肺复苏。,院前治疗,开放静脉通路，氧气吸人，舌下含硝酸甘油，心
15、电、血氧饱和度监测等。2000年国际复苏指南建议采用MONA方针：M：(吗啡)能有效止痛，降低氧需及前负荷；O：(氧气)改善缺氧；N：(硝酸甘油)能对抗血管痉挛，降低心脏前后负荷及氧需；A：(阿司匹林)抑制凝血酶诱导的血小板聚集。,三、心肌梗死主要治疗,心肌梗死急性期的治疗,一、监护和一般治疗1、休息：病人完全卧床休息，保持环境安静，减少探视，防止不刺激。2、吸氧：35升/分3、监护措施：进行心电图、血压和呼吸的监测，必要时还监测血流动力学变化57天。密切观察病情，为适时作出治疗措施提供客观的依据。监测人员必须以极端负责的精神进行工作，既不放过任何有意义的变化，又要保证病的安静和休息。,治疗,
16、4、护理措施：第一周完全卧床休息，加强护理，生活上给予全面照顾，帮助病人吃饭、洗脸、翻身、使用便器等。最初23天应以流质为主，少量多餐，进食不宜过饱，适当限制钠的摄入量。保持大便通畅，但大便时不能用力，如便秘可给予缓泻剂。第二周可在床上起坐，逐步离床，在床旁站立和在室内缓步走动。,治疗,二、缓解疼痛：哌替啶或吗啡；硝酸甘油；阻滞剂。,药液量的计算？,医嘱硝酸甘油5mg加生理盐水50ml，每分钟5ug微泵注射。微泵用量？,硝酸甘油作用机理？,硝酸甘油的作用原理：是通过直接松弛血管平滑肌，特别是小血管平滑肌使周围血管扩张，外围阻力减小，回心血量相对减少，心排出血量得降低，因而心脏负荷减轻，心肌耗氧
17、随即减少，心绞痛立即得以解除。,治疗,三、再灌注心肌1、溶解血栓疗法：尿激酶、链激酶等2、经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA）,尿激酶用药注意事项,尿激酶100万U150万U加生理盐水100ML，30分钟内静滴。要注意观察血压、出血情况；观察皮肤粘膜出血、尿血、便血、咯血、颅内出血及其他部位出血情况；有无药物过敏反应；观察胸痛有无减轻，观察心电图ST段情况。,溶栓再通间接指征,1、溶栓治疗后2小时内，在ST段抬高最显著的导联ST段迅速回降50%；2、胸痛23小时内基本消失；3、溶栓治疗后23小时内，出现再灌注性心律失常。,PTCA,PTCA是用一特定大小的球囊扩张冠状动脉内径，解除其狭窄，使
18、相应心肌供血增加，缓解症状，改善心肌缺血及心功能的一种非外科手术方法，是冠状动脉介入治疗的最基本的手段。PTCA或兼作支架置入术是一种有效的恢复心肌再灌注的治疗手段。尽早应用可恢复心肌再灌注，降低近期病死率，预防远期的心力衰竭发生，其效果较溶栓治疗更好。包括直接PTCA，发病90分钟内；补救性PTCA，溶栓治疗后闭塞动脉未再通，PTCA作为补救治疗措施；有适应征的病人兼作支架置入术。,治疗,四、消除心律失常五、治疗休克六、治疗心力衰竭七、其他,应告知的事项（健康教育）？,活动指导心理指导饮食指导大便通畅,防止便秘,进食清淡易消化含纤维素丰富的食物每日清晨给予蜂蜜20ml加适量温开水同饮顺时针腹
19、部按摩促进肠蠕动必要时使用开塞露,家庭康复治疗,总的原则是做到“三要”、“三不要”：“三要”是：一要按时服药，定期复诊，二要保持大便通畅，三要坚持体育锻炼。“三不要”是：一不要情绪激动，二不要过度劳累，三不要抽烟、饮酒和吃得过饱,家庭康复治疗,合理适当的体育锻炼：掌握好运动量：这是一个关键问题。过小运动量，实际只起安慰作用；过大则可能有害。一般所指的合适的运动量，都有轻微的出汗，呼吸次数稍有增加，并有轻微劳累感但并无不舒适感觉。,运动前准备及分期：在运动之前应先做一些柔和的肢体活动或体操等准备活动，以免骤然活动引起肌肉痉挛，甚至诱发心绞痛。锻炼完了也应慢跑或步行等恢复动作，避免骤停使心脏发生问
20、题。运动的这些阶段分别称为准备期、运动期和缓解期。,运动量要循序渐进：刚开始时，一次体育锻炼，可以只有2030分钟，以后增至4560分钟。其中准备期和缓解期各510分钟，运动期2030分钟。如果体质较弱者，刚开始运动时，可把一次运动量分几次完成。,运动方式和方法：要根据病情轻重、体质强弱、年龄大小、个人爱好等条件，与医生共同商量，选择能够长期坚持的项目。最好是步行、慢跑、打太极拳、练气功、骑自行车等项目。如果康复顺利，可在心肌梗塞后第89周，复查运动试验和动态心电图。如无心绞痛等症状或心电图心肌缺血进一步改变，即可恢复轻微的工作。,新进展,2010年CPR新指南，改变了急救顺序，将有效的胸外按压置于施救的第一位。 2010年国际医学十大新闻：4. 补钙致心肌梗死风险增加30%。起搏器远程监护系统经济有效。,问题？,
