1、手足口病(Hand-foot-mouth disease,HFMD),EV71和COXA16检测对早期诊断重症手足口病的意义 华北石油管理局总医院检验科 徐伟,手足口病流行概况,手足口病是全球性传染病，许多国家均有此病流行的报道。1957年新西兰首次报道该病，1959年提出手足口病命名。我国1981年由上海首次报道了HFMD。在80年代，中国手足口病的流行主要以CoxA16为主。而近10年来，EV71成为了引起手足口病爆发的主要病原体。 EV71感染的HFMD患者，神经系统症状的发病率较高。手足口病是由多种肠道病毒引起的急性传染病,EV71流行概况,1969年首次从加利福尼亚患有中枢神经系统疾
2、病的婴儿粪便标本中分离出。1975年保加利亚：705 例患儿受到感染,其中149 例发生了急性弛缓性瘫痪,68 例死亡。1997年马来西亚：5999 例发病,39 例急性脊髓灰质炎样麻痹或无菌性脑膜炎,31例患儿死亡 。1998年我国台湾地区：129106例HFMD ,其中405 例为严重的中枢神经系统感染,78 例死亡,死亡原因主要为由中枢神经系统感染而导致的肺水肿和肺出血。,EV71流行概况,1999年以来,我国广东、福建、上海、重庆等地区报告局部流行EV71感染。2007年山东临沂流行以EV71为主的手足口病。2008年安徽阜阳、 海南、广州,河北等。2009年河南、山东等多地流行。民权
3、79例实验室检查97.5%为EV71阳性。荷泽36例实验室检查100%为阳性。,手足口病-病原体,肠道病毒感染引起柯萨奇A、B、C群ECOHEV71型 以柯萨奇A16，EV71型最多重症主要由EV71引起,手足口病-病原体,肠道病毒：为RNA病毒。临床上可引起手足口病的肠道病毒有20余种。肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，对醋、来苏水、乙醚、乙醇无效，低温无意义；对热、紫外线及干燥敏感，病毒在50度可被迅速灭活。对含氯消毒剂、含碘均敏感。,流行病学,流行特征：夏秋季，2-3年暴发一次。隐性：显性 100：1受感染后可获得免疫力，但各型之间无交叉免疫。,传染源：患者和隐性感染 传播途径：粪
4、-口传播 日常接触 空气飞沫 医源性 易感性：人，主要是儿童 4岁以下儿童占85-95%,为什么要关注EV71病毒感染？,手足口病为儿童常见病，已有50余年历史，为什么现在连续几年引起广泛关注？ EV71在手足口病暴发流行中占到主要流行株的地位。 较其它肠道病毒引起的手足口病病情严重，病死率高。 临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识 对重症病例的发病机制尚不十分清楚，影响了救治。,EV71特点,（1）很强的传染性：爆发流行 （2）较高的重症率和病死率 （3）较为特殊的发病机制：病情突然加重。 （4）较难做到重症病例的早期识别,EV71引发重症的原因？,有嗜神经性脑炎脑膜炎脑干脑炎-脑脊
5、髓炎,中枢性呼吸、循环衰竭,肺出血、死亡,发病机制,病毒直接侵犯：脑组织、脊髓组织感染后免疫炎症反应神经源性肺水肿：是指在没有心肺原发性疾病和损伤的情况下，由颅脑损伤或中枢神经系统其它疾病引起的肺水肿。尤其是脑干与呼吸中枢和血管舒缩有关的区域受损，以及脑水肿致颅内压升高，均可引起肺水肿。,重症临床分期,第一期：手足口出疹期第二期：神经系统受累期（重型）第三期：心肺功能衰竭前期（危重型）第四期：心肺功能衰竭期（危重型）第五期：恢复期,第2期,第3期,第1期,死亡,痊愈或后遗症,根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期,第4期,痊愈,痊愈,痊愈,第5期,手足口出疹期,神经系统受累期,心肺功能
6、衰竭前期,心肺功能衰竭期,恢复期,普通型,重型,危重型,危重型,EV71引起的手足口病都是重症吗?,否但容易引发重症 中国大陆80%重症病例,90%死亡病例由EV71感染所致 -重症肠道病毒71型（EV71）感染临床救治专家共识,EV71是重症及死亡病例的主要病原,临床表现,潜伏期：27天急性起病，约半数人发热手足口病表现：口腔出现较早，舌下、两颊、唇齿侧多见。手掌或脚掌出现斑丘疹和疱疹，臀部或膝盖也可出现皮疹。,临床表现,皮疹特点：早期平，疱疹周围可有炎症红晕，疱内液体较少；5天左右变暗、消退，延掌纹纵向分布；离心性分布，很少融合，疹壁较厚。疹子四不象不象蚊子叮的不象药疹不象口唇疱疹不象水痘
7、四不不疼不痒不结痂不留痕,第1期（手足口出疹期）,主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。,EV71感染的皮疹特点？,小、厚、硬,不痒，不疼，消退后不留痕迹,第2期（神经系统受累期）,少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变脑脊髓CT扫描可无阳性发现
8、，MRI检查可见异常此期病例属于手足口病重症病例重型。,第3期（心肺功能衰竭前期）,多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤发花、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。,第4期（心肺功能衰竭期）,可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫
9、痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。,第5期（恢复期）,体温逐渐恢复正常。对血管活性药物的依赖逐渐减少。神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。,降低病死率的关键？,及时准确地将重症和危重患者从大量普通患者中甄别出来！重症早期识别是对基层医生培训的要点及早发现危重症的早期症候 3岁以下，5天以内。高水平的救治手段,重症病例早期表现,持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳。神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力
10、、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快。（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素。血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。,及时准确地甄别2、3期最关键,2期是3、4期发生的基础，阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键。不能及时发现2、3期，是目前我国重症手足口病的最大问题。,监测指标血压、心率、血氧饱
11、和度、血糖、四肢皮肤循环（重症患者的循环衰竭总是从四肢末梢即脚趾、手指开始，要及时观察到脚趾手指发凉）。体温、精神状态、进食情况、频繁呕吐、肢体抖动或无力、抽搐、紫绀、肺部罗音。血象、胸片、血气。及时的检测EV71和COXA16对于早期鉴别重症手足口病有重要指导意义。,密切观察是及时发现重症的关键,病 例 （一）,某某，女，4岁3月主诉：发热伴嗜睡4天，加重1天。入院2日后出现皮疹，查体肺呼吸音粗，无罗音。化验：血wbc22.05109/L胸片：右肺大片实变影出院诊断：手足口病重症（脑干脑炎）、肺炎、多脏器功能衰竭,病 例 （二）,某某某，女，3岁6月主诉：发热4天，精神差2天。入院查体时发现
12、口腔有溃疡，脑征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。化验：血wbc26.44109/L胸片：双肺纹理增多，内中带见点片状模糊影。出院诊断：手足口病重症、病毒性脑炎、感染性休克、心肌炎、心衰、呼衰,病 例 （三）,某某某，男，5月22天主诉：发热、咳嗽4天，气促、烦躁2天，加重5小时入院。入院后咳出粉红色泡沫痰，16小时后双下肢出现散在红色丘疹，双肺呼吸音粗，可闻散在细湿罗音。化验：血wbc20.04109/L胸片：双肺大片状模糊阴影，以右肺明显出院诊断：手足口病重症、肺炎、肺出血、脑干脑炎、呼衰、心率失常、感染性休克、心肌损害、高钾血症,病 例 （四）,某某，男，3月4天主诉：发热3天，呕吐
13、2天，腹泻12小时，抽搐1次入院后查体发现手足几个散在红色丘疹，双肺呼吸音粗，可闻散在湿性罗音，颈抵抗阳性。化验：血wbc21.26109/L出院诊断：手足口病重症、病毒性脑炎、神经源性休克、多脏器功能不全、代谢性酸中毒、高钠血症、低钾血症,病 例 （五）,某某某，女，6月主诉：发热4天，呼吸困难、青紫、昏睡7小时入院。入院后咳出粉红色泡沫痰，5小时后足底出现散在红色丘疹，双肺可闻干湿罗音。化验：血wbc27.14109/L出院诊断：手足口病重症、脑干脑炎、神经源性肺水肿、休克、呼衰、应激性溃疡,病 例 （六）,患儿女，6个月主诉：腹泻数日伴喘息、呼吸困难2日，精神差4小时体检发现患儿面色苍白
14、、口唇发绀，呼吸急促，三凹征阳性，双肺广泛中小水泡音，心率184次。化验：白细胞总数26.9109/L附近医院救治在吸痰时吸出淡红色血性分泌物，因病情重2小时后转儿童医院途中呼吸心跳停止。死亡诊断：重症肺炎、肺出血、多脏衰尸解结果：脑干脑炎、肺水肿、EV71阳性,患儿男，11月，因发热2天，腹泻1天伴呕吐，精神差4小时而就诊。体检：神志不清，面色苍白，呼吸急促，三凹征阳性，双肺湿罗音，四肢末梢循环差，肝肋下5cm。化验：白细胞总数22.7109/L胸片：双肺大片实变抢救2小时后无效死亡。死亡诊断：感染性休克、肺出血、多脏衰尸解结果：脑干脑炎、肺水肿、EV71阳性,重症病例主要死因,神经系统表现
15、：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）呼吸循环系统：全部累及主要死因依次为：脑疝；肺水肿、肺出血；顽固性休克平均死亡年龄为1.5岁,重症病例出现症状构成比,危重症状出现距起病时间12h5d（平均2.1d）危重症状包括神经系统（嗜睡或昏睡平均2.1天、昏迷2.9天、抽搐2.4天）；呼吸系统（呼吸促或减慢平均2天、肺部罗音2.5天、泡沫痰或血性痰2.7天、肺水肿2.7天）；心血管系统（心率快180次/分平均2.4天、四肢末梢凉1.9天）。,EV71和COXA16检测意义,神经源性肺水肿(neu2rogenicpulmonaryedema,NPE)病死率高,是EV71病毒感染的重要并发
16、症和主要死因,受到国内外研究者的高度关注。由于多种肠道病毒感染都可导致手足口病并且不同病毒感染所导致手足口病的疾病过程有所不同,为了能对手足口病尤其是重症患儿做到早发现、早报告、早诊断、早治疗,病原学诊断就尤为重要。,实验方法,目前手足口病的检测技术主要有病毒分离培养、酶联免疫吸附试验(ELISA)、PCR检测，快速金标法等,PCR技术由于其快速、灵敏度高、特异性好,并可通过设计不同的引物进行病毒分型,是目前手足口病最主要的实验室诊断技术,鉴别,EV71在不同时间和不同地区流行引起的临床症状各异,其感染引起的HFMD在临床症状等方面通常与CoxA16引起者难以区别,而且Cox2A16往往伴随着
17、EV71的流行。实验室诊断就显得尤为重要,特别是对重症病例的快速诊断,对治疗和预后判断具有较大意义。,标本采集,患者咽拭子、粪便、疱疹液及脑脊液均可分离到病毒或用于病毒核酸检测,目前从国内外资料来看,粪便标本更为常用,但是粪便标本的采集有时不是很方便,而咽拭子标本的采集不但简便易行,而且从理论上来讲,咽部是手足口病相关病毒最早感染繁殖的部位,能够最早采集到病毒。,标本采集补充,在单一的检测标本中咽拭子标本是最有效的标本,但咽拭子要注意采集的部位、力度及采集时间。另外,疱疹液同样有效,而且具有采样部位相对无菌的优点,只是采集起来相对困难,只有约一半的患者出现疱疹。从对重症病例的检测结果来看,咽拭
18、子和疱疹液差别不大,都可以作为手足口病实验室诊断的理想标本,小结,目前人类是EV71病毒唯一已知的自然宿主,由于尚无特异、高效的手足口病抗病毒治疗药物,主要是对症治疗,对广大学龄前儿童加强健康宣传教育,对于手足口病的防控就显得尤为重要。在实验室诊断中，第一时间进行病原学检测对于鉴别区分重症手足口病有重要指导意义,沧州某医院36例重症病例共采集104份标本,同时采用RT-PCR及实时荧光RT-PCR进行EV7I和CoxA16病毒核酸检测,两种方法结果一致,其中咽拭子36份,35份检出EV71,检出率为97.2%,疱疹液32份,全部检出EV71,脑脊液36份,只有1份检出EV71,检出率为2.8%。所有标本CoxA16均未检出,手足口病的防范重点,及早进行手足口病原学检测早期控制重症病例减少重症感染的死亡避免医院内感染降低社区的新发感染病例,谢谢,
