1、规范管理 远离心衰,郑州大学附属郑州中心医院心内三科 李海洲,目 录,中国心力衰竭治疗现状心衰前期早期干预是关键及时识别、合理治疗是重要保障,中国心力衰竭防治现状,中国35-74岁的人群中，现有慢性心衰患者400万慢性心衰发病率为0.9%CHF患者住院30天的死亡率5.4%,中国心力衰竭防治现状,再入院：平均每年每人2次,住院时间：中位数为11天,11,中国心力衰竭注册登记研究2015,心衰住院患者占心血管病住院患者的比率,1980年段,1990年段,2000年段,平均住院时间(天),平均年急诊及住院次数(次),中国心力衰竭防治现状,心衰患者占用大量医疗资源,中国心力衰竭防治现状,我国心衰患者
2、预后,虽有改善但仍不乐观,中国心力衰竭防治现状,心力衰竭规范化治疗迫在眉睫！,目 录,中国心力衰竭治疗现状心衰前期早期干预是关键及时识别、合理治疗是重要保障,心衰发展阶段-ABCD分期,心衰发展阶段-ABCD分期,心衰的阶段划分体现了重在预防的概念，尤为重要心衰前期早期预防，预防从阶段A进展至阶段B预防由各种危险因素发展成结构性心脏病早期预防、防患于未燃是关键预防哪些危险因素？,心衰发展阶段-ABCD分期,可能发展为HF的高危患者,可能发展为HF的高危患者,目 录,中国心力衰竭治疗现状心衰前期早期干预是关键及时识别、合理治疗是重要保障,心力衰竭（heart failure，HF）-,各种心脏结
3、构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合症。,找寻基本病因，确定基础心脏病-,感染：特别是呼吸道感染 心律失常：特别是房颤 过度劳累或情绪激动：暴怒 血容量：钠盐摄入过多，输液过多过快 原有心脏病变加重或并发其他疾病 治疗不当：不恰当停用利尿药或降压药,找寻发病诱因，针对处理-,确定心衰类型 -,发生部位：左心衰，右心衰，全心衰 发生速度：急性心衰，慢性心衰 心脏功能：收缩性心衰和舒张性心衰 或射血分数保留心衰与射血分数降低心衰,LVEF降低的心衰,LVEF保留的心衰,收缩性心衰,舒
4、张性心衰,45%,45%,有典型心衰的症状和体征LVEF正常或轻度下降(45)且左心室不大有相关结构性心脏病存在的证据（如左心室肥厚、左心房扩大）和（或）舒张功能不全超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型（浸润性）心肌病等,有典型心衰的症状和体征LVEF下降(45)有相关结构性心脏病存在的证据（如左心室肥厚扩大、左心房扩大等）,心衰分类,慢性心衰,急性心衰,在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征,慢性失代偿性心衰突然发生心脏急性病变导致的新发心衰,心衰分类,心衰分类（左心衰竭）,症状程度不同的呼吸困难劳力性（最早）端坐呼吸夜间阵发性（心源性哮喘）急性肺水肿（最
5、严重）咳嗽，咳痰，咯血乏力，疲倦，头昏 嗜睡少尿及肾功能损害的症状,体征肺部湿罗音基础心脏病的固有体征心脏扩大杂音P2亢进奔马律，,心衰分类（左心衰竭）,症状消化道：腹胀，食欲不振，恶心，呕吐劳力性呼吸困难体征水肿（低垂部位，对称），胸水颈静脉征：增强、充盈或怒张 肝颈静脉反流征阳性肝脏肿大心脏体征：基础心脏病、三尖瓣关闭不全,心衰分类（右心衰竭）,下肢指凹性水肿,颈静脉怒张,体征,心衰分类（右心衰竭）,级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重,级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动，即引起疲乏、呼吸困难的症状,级：体力活动受到轻度限制休息时无自
6、觉症状，平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难,级：患有心脏病但活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难的症状,判断心衰程度,判断心衰程度,急性心梗的Killip分级：,利钠肽（BNP、NT-BNP）肌钙蛋白（TNT、TNI）血气分析常规生化检查（血尿常规、肝肾功能、血 糖血脂、甲功、电解质等）X线检查超声心动图心电图及动态心电图,心衰辅助检查,诊断内容 病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 心功能诊断,心衰诊断,心衰诊断举例,病因诊断-冠状动脉粥样硬化性心脏病 病理解剖诊断-陈旧前壁心肌梗死 室壁瘤形成 病理生理诊断-心律失常 频发室性早搏 短阵室速 心功能诊断-全心衰 心功能级
7、（NYHA）（）,一个陈旧前壁心肌梗死后出现室壁瘤形成、频发室性早搏短阵室速、反复胸闷气喘双下肢水肿的患者,小 结,合理的诊断思路是快速、及时、正确识别心衰的关键！,目 录,中国心力衰竭治疗现状心衰前期早期干预是关键及时识别、合理治疗是重要保障,心衰病理生理,前负荷 回心血量舒张末期容积 （心室扩张）,心排血量 舒张末压 心房压、静脉压 肺循环/体循环淤血,心衰病理生理-Frank-starling机制,心衰病理生理-Frank-starling机制,左室功能曲线,后负荷增高的主要代偿机制以心肌细胞肥大、心肌纤维化为主心肌细胞数目并不增多细胞核、线粒体的增大、增多程度和速度均落后于心肌纤维化整
8、体上显得心肌供能不足，直至细胞死亡,心衰病理生理-心肌肥厚,心衰病理生理-神经体液代偿机制,心排出量不足,肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （RAAS ） 激活,交感神经兴奋性（SNS ）增强,心室重塑 心衰进展,心衰病理生理-体液因子变化,精氨酸加压素 利钠肽类（如BNP、ANPA） 内皮素 细胞因子,心衰治疗,心衰治疗-A期控制病因是关键,心衰治疗-B-D期治疗,一般治疗药物治疗非药物治疗,心衰的治疗,（一）去除诱发因素,感染(尤其上呼吸道和肺部感染)肺梗死心律失常尤其伴快速心室率的心房颤动电解质紊乱和酸碱失衡贫血肾功能损害过量摄盐过度静脉补液以应用损害心肌或心功能的药物,心衰治疗-B-D期一
9、般治疗,1.限钠:心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入2g/d一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者,2.限水:严重低钠血症(血钠130mmol/L)患者液体摄入量应265mol/LK+5.5 mmol/LSBp90mmHg） 尽早应用,受体阻滞剂开始治疗指征,受体阻滞剂禁忌证,支气管痉挛性疾病 心动过缓(HR60次/分) 二度、三度房室传导阻滞 严重的周围血管疾病 重度急性心衰,中国心力衰竭诊治指南2014控制心率CHF治疗药物增加伊伐布雷定,2014中国心力衰竭诊断和治疗指南2,非药物治疗： 心脏再同步化治疗 左室辅助装置 心脏移植 干细胞移植,心衰治疗-非
10、药物治疗,病例分享,一个急性非ST段抬高心肌梗死后近2个月内反复急性左心衰发作的顽固性心衰患者,入院,10.12,突发胸闷、心悸、气喘大汗,10.26,NSTEMI急性左心衰,CCU,11.03,冠脉造影：左主干+三支病变,11.06,心功能稍好转家属要求转入普通病房,11.07,突发胸闷、气喘、意识丧失、室颤,电除颤、CPR,CCU,11.20,心功能改善转入普通病房,12.1,CCU,突发胸闷、心悸、气喘、大汗、不能平卧,12.06,心功能改善转入普通病房,12.30,出院,住院历程顽固性心衰历程,12.6,抗栓、抗动脉硬化、改善心肌供血、营养心肌、强心、利尿、拮抗肾素醛固酮、控制心室率、间断呼吸机应用、胸穿置管引流,+伊伐布雷定控制心率,住院历程顽固性心衰历程,总 结,中国心力衰竭诊疗形势严峻 心衰前期早期干预是关键，要防患于未然，积极控制各种心衰危险因素 合理的诊断思路是快速、及时、正确识别心衰的关键！ 依据指南全面细致规范地合理用药是改善心衰症状与预后的重要保障！,谢 谢！,
