1、呼吸系统疾病治疗进展,COPD,COPD,病史：咳嗽、咳痰、气短、喘息、吸烟史体征：早期不明显，胸部听诊可有呼气延长或呼气时干罗音；随疾病进展，出现胸廓膨隆、前后径增大，呼吸音减低，两肺野可有湿性罗音及(或)干罗音；晚期患者，呼吸困难加重，口唇发绀，部分患者出现右心衰体征,COPD,胸部x线检查：可表现为肺纹理增加，肺容量扩大，胸腔前后径增大，横膈位置降低，右下肺动脉增宽，右心增大CT检查：特别是高分辨CT，可以确定小叶中心型或全小叶型肺气肿，了解肺大泡的大小和数目,COPD,COPD急性加重期的治疗原则,确定COPD急性加重的原因未发生威胁生命情况时患者的处理 非侵入性威胁生命情况时患者的处
2、理 侵入性,确定COPD急性加重的原因,多为气管支气管的病毒或细菌感染其次为肺炎、肺梗塞、自发性气胸、不适当吸氧、不适当使用安眠药、利尿药、呼吸肌疲劳合并其它疾病：糖尿病、电解质紊乱、胃肠道出血、营养不良,未发生威胁生命情况时患者的处理,氧疗支气管扩张剂 0.5%沙丁胺醇0.5ml 雾化吸入 0.025%异丙托品2ml 雾化吸入 静滴茶碱类药物 必要时用糖皮质激素积极应用有效的抗菌药物注意液体及电解质平衡和补充营养,威胁生命情况时患者的处理,当患者发生意识模糊、昏迷、呼吸心跳停止、呼吸空气时PaO250mmHg, PaCO270mmHg,pH200ml最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动
3、率20,非急性发作期哮喘严重度分级,急性发作期哮喘严重度分级,治疗原则,急性发作时病情演变迅速，应密切观察常用药物：主要针对气道慢性炎症的治疗药物；针对气道痉挛的支气管扩张剂吸入治疗已成为主要用药方式将哮喘严重度用阶梯方式分级并指导治疗,支气管哮喘发生呼吸衰竭的方式,急性严重哮喘急性窒息性哮喘,哮喘发生呼吸衰竭的方式,危重哮喘,病因和发生机制临床表现一般综合治疗机械通气的指征机械通气的方式,病因和发生机制,变应原或其它致喘因素持续存在2受体激动剂的应用不当和/抗炎治疗不充分脱水、电解质紊乱和酸中毒突然停用激素，引起反跳现象情绪过分紧张有严重并发症或伴发症,临床表现,患者不能平卧，讲话不连贯烦躁
4、不安，易努，大汗淋漓，脱水貌RR30次/分，胸廓饱满，运动幅度下降HR120次/分，PEF50mmHg病情危重者，嗜睡或昏迷，哮鸣音可从明显变为消失,机械通气的指征,绝对适应症 心跳呼吸骤停，呼吸浅表伴神志不清或昏迷一般适应症 1. PaCO2进行性升高伴酸中毒 2. 以前因哮喘严重发作而致呼吸停止曾气 管插管者 3.在使用激素的情况下，发生严重哮喘持续状态 者,机械通气的方式,无创面罩通气有创正压通气,ARDS呼吸支持,ARDS定义,1994年欧美ARDS联会将ARDS定义为急性起病氧合指数（PaO2/FiO2）200mmHgX线胸片示双侧肺浸润肺动脉楔压18mmHg或无左房高压的临床征象,
5、婴儿肺 The baby lung,Ventilate only undamaged areas of the “lung within the lung”Volumes as little as 3 ml/kgMinimises volutraumaGattinoni L., Pesenti A. et al Adult respiratory distress syndrome profiles by computed tomography, J Thorac Imag, 1986, 1:25-30,呼吸支持是目前治疗ARDS最重要也是最有效的方法之一1967年，Ashbaugh介绍PEE
6、P可用于治疗ARDS时的顽固性低氧血症,肺泡过度膨胀Shear-stress forces,潮气量？PEEP？,Standard Ventilation,ACCP consensus conference, Chest, 1993Pplat 90%Permissive hypercapnoeaMinimise PEEPFiO2 0.6Attention to sedation, paralysis, position, Hb,ARDSnet,Network of 10 major hospitals, to do phase III trials in ARDS850 patients enr
7、olled to datePRCT of lung protective ventilator strategyStopped early in March 1999,ARDSnet,Compared 12 ml/kg with 6 ml/kgMortality fell 39% to 31% (p 50 cmH20, reduce Vt by 1 ml/kg.Minimum Vt = 4 ml/kg,6 ml/kg GroupInitial Vt = 6 ml/kg IBW.If Pplat 30 cmH20, reduce Vt by 1 ml/kg.Minimum Vt = 4 ml/k
8、g.,Ventilator Procedures,Plateau Pressures0.5 second inspiratory pauseAt least every 4 hours After every change in Vt or PEEP.,Barotrauma,6 ml/kg 12 ml/kg p New barotrauma 10% 11%0.43,Plateau Pressure,*,*,*,*,PEEP,*,*,*,Total Respiratory Rate,*,*,*,*,Mortality Prior to Hospital Discharge,6 ml/kg,12
9、ml/kg,P=0.007,28 Day Survival,12 ml/kg,6 ml/kg,肺保护性通气策略研究,Mortality (%) Traditional Vt Low VtStewart1 (n = 120) 47 50Brochard2 (n = 116) 38 47 Brower3 (n = 52) 46 501. NEJM 19982. AJRCCM 19983. CCM 1999,3个保护性通气策略研究中的潮气量,Traditional Low StretchARDS Network 11.8 ml/kg 6.2 ml/kg IBW1Stewart et al 10.8
10、ml/kg 7.2 ml/kg IBW2Brochard et al 10.3 ml/kg 7.1 ml/kg Dry WtIBW1 = 50 + .91Ht (cm) - 152 (male)IBW2 = 25 Ht (M)2 Dry Wt = Measured Weight - Edema Wt.,Open lung ventilation,lung recruitment manouvresminimise shear stress leading to lung injuryPEEP above Pflex Amato M.B.P. et al Beneficial effects o
11、f the open lung approach with low distending pressures in acute respiratory distress syndrome, AJRCCM, 1995, 152:1835-1846.,Bigatello LM and Zapol WM, Br J Anaesth 1996 77:99-109,常规组 肺保护组 p潮气量(ml/Kg) 12 6PEEP 8.7 0.4 16.4 0.4 0.001平台压 36.8 0.9 30.1 0.7 0.001峰压 46.1 1.1 30.5 0.7 0.001死亡率 71 38 0.001A
12、mato M.B.P. et al New Eng J Med, 1998;338:347-354,ARDSnet,比较 高PEEP与低PEEP 研究人数：549人潮气量均为6ml/Kg23家医院参加2002年初结束The national heart, lung and blood institute ARDS Clinical trials network. New Eng J Med, 2004, 351:327-336.,PEEP的选择,低PEEP组FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0PEEP 5 5
13、8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24高PEEP组（修改前）FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24高PEEP组（修改后）FiO2 0.3 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.5-0.8 0.8 0.9 1.0PEEP 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22-24,低PEEP组 高PEEP组 pPEEP值 8.3 3.2 13.2 3.5 0.001死亡率 (%)
14、24.9 27.5 0.48,ARDS病人的影像学变化,CT影像学常出现二种经典的变化 1.弥漫性变化 约1/4的ARDS病人表现为全肺通气丧失十分明显，并且分布均匀，呈弥漫性通气减少，CT显示双侧肺野高密度影，典型的表现就是白肺,2. 局灶性性 变化近3/4的ARDS病人肺通气丧失是不均匀的，主要发生在下肺叶与低垂部位，而上肺叶及非低垂部位的通气相对正常的，CT显示双侧肺下部局灶性的密度增加,ARDS病人的压力容量环与肺形态学的关系,图1以弥漫性通气减少为主的ARDS病人的压力容量环。1为上拐点，表示肺泡复张结束；2为曲线的斜率，表示肺泡复张的能力；3为下拐点，表示肺泡开始复张所需的压力,图
15、2以局灶性通气减少为主的ARDS病人的压力容量环。无明显的上下拐点,最佳PEEP指FiO2低于0.6时使动脉氧饱和度大于90%的PEEP值 考虑肺复张的同时也要考虑到局部肺的过度膨胀 Rouby JJ, Lu Q, Goldstein I. Selecting the right level of positive end-expiratory pressure in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med.2002;165:1182-1186,肺复张 (RM),高持续气道正压法（CPAP）,可设定CPAP为40cmH2O，维持40s；或间歇叹气法，可通过容量或压力调节将叹气设定增大，通过单位时间内限定叹气次数，实现肺复张的目的,谢 谢,
