1、肺 结 核,刘波,肺结核过去与现在,人类健康最古老的对手之一1904，德国，heidelberg，新石器颈椎骨化石1837，正式被命名为“肺结核”1865，发现这是一种传染病1882，Koch发现结核分枝杆菌,肺结核过去与现在,从“卫生营养疗法”到化学治疗卫生营养疗法化学治疗1944，Waksman，链霉素1946，对氨基水杨酸钠（PAS）1952，异烟肼（INH）1965，利福平（RMP）,肺结核过去与现在,曙光乍现卷土重来盲目乐观70年代末到80年代初卷土重来1993，“全球紧急状态”监控松懈、多重耐药、HIV1990，新发病例中4%合并HIV2000，14%，其中40%撒哈拉以南，另有4
2、0%在东南亚1990-1999，所有因“肺结核”死亡的病例中，97%合并HIV,肺结核流行病学,中国，第五次结核流调（2010.0407）乐观与年相比，中国肺结核患病率继续呈下降趋势 （466/10万459/10万）传染性肺结核（169/10万66/10万）,肺结核流行病学,中国，第五次结核流调（2010.0407）悲观多重耐药率为 规则服药率仅为 结核病防治知识知晓率也只有 全球个结核病流行严重的国家之一全球个耐多药结核病流行严重的国家之一年发病人数约为万，占全球发病率的，位居全球第二位,肺结核流行病学,中国结核流行病学特点高患病率高耐药率初始耐药率为18.6%继发耐药率为46.5%推测我国
3、有结核菌耐药患者55.5万，即全国1/4以上菌阳肺结核患者为耐药患者 高死亡率9.8/10万，13万 ，2X其他所有传染病之和高感染率,肺结核流行病学,中国结核流行病学特点低递减率农村疫情高于城市中青年患病比例高,肺结核流行病学,严峻流行病学形势之困境HIV流动人口数目巨大文化背景、知识水平,肺结核病原学,病原学特点多形性细长稍弯曲两端圆形杆菌，痰液标本多形性抗酸性石炭酸染色，盐酸乙醇脱色，美蓝对比染色。生长缓慢倍增时间1420h，培养时间一般为2-8周。,肺结核病原学,抵抗力强抗干燥，抗潮湿，抗寒冷；抗一般消毒剂及杀菌剂；抗吞噬细胞消化，易产生耐药性。但是怕热：6030分钟死亡；95分钟死亡
4、怕阳光：阳光下暴晒小时;短紫外线10mins怕酒精：70%，2mins结构复杂类脂质、蛋白质、多糖类类脂质占50-60%，是该病组织坏死、干酪样液化、空洞发生重要因素。,肺结核病原学,肺结核病原学,肺结核传播,肺结核传播,结核病在人群中的传播传染源主要是继发性肺结核患者未被发现、未被治疗，管理或治疗不合理的涂片阳性者危害最大传播途径飞沫传播 接触或者消化道传播少见易感人群老、弱、病、残影响因素环境因素暴露時間長短和密集性宿主本身因素,肺结核发生与发展,原发感染首次吸入含MTB的微滴肺泡巨嗜细胞内繁殖形成肺泡炎（称为原发灶）肺门淋巴结形成原发综合征。原发灶亦可直接或经血流播散至邻近组织。免疫反应
5、：人体具有先天性免疫和后天性免疫，增强免疫有利于病灶愈合，而免疫降低则容易感染结核菌而发病，或原先稳定的病灶重新活跃。其免疫主要为细胞免疫。,肺结核发生与发展,结核病免疫和迟发性变态反应MTB人巨嗜细胞分泌细胞因子如IL-1、IL-6和TNF-a淋巴细胞和单核细胞聚集于病灶逐渐形成结核肉芽肿。无反应结核：初感染与再感染：Koch现象Koch现象与免疫力有关吗？,肺结核发生与发展,继发性肺结核是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的MTB重新活动而发生的结核病内源性复发、外源性重染取决于当地流行病学特点与严重程度两种发生方式一种是发病慢，临床症状少而轻，多发生在肺尖或锁骨下区，谈涂片阴性，一
6、般预后良好另一种是发病快，病灶易融合、播散和形成空洞。多见于青年女性、营养不良、抵抗力弱及免疫力受损者,肺结核病理,基本病理变化渗出增殖干酪样坏死,肺结核病理,基本病理变化渗出出现于结核炎症早期或病灶处于进展期。表现为病灶充血、水肿、细胞浸润。,肺结核病理,基本病理变化增生增殖型病变：典型表现为结核结节。直径约0.1mm，数个融合后肉眼能见到，有淋巴细胞、朗汉氏细胞及成纤维细胞组成,肺结核病理,基本病理变化干酪样坏死,肺结核病理,干酪性坏死：特点：很少吸引WBC，常没有化脓性感染干酪坏死的自溶作用受到抑制以致很难被吸收干酪坏死病灶呈酸性反应，其PH值4.0，干酪坏死软化时PH逐渐上升向碱性转化
7、以上三种病变可同时存在或相互转化,肺结核临床表现,症状呼吸系统咳嗽咳痰咯血1/3到1/2胸痛呼吸困难干酪性肺炎、胸腔积液全身症状结核中毒症状,肺结核临床表现,体征病灶小，体征可正常；大，则可闻及呼吸音减弱，叩诊呈浊音特别注意：锁骨上下、肩胛区叩诊稍浊，咳嗽后可闻及湿啰音，对诊断有参考意义少数病人可以有类似风湿热样表现，称为结核性风湿症，对见于青少年女性，常累及四肢大关节，在受累关节附近可见结节性红斑或环性红斑，间歇出现,肺结核诊断,诊断方法病史、症状、体征症状体征情况：症状一般没有特异性，体征对肺结核的诊断有限诊断治疗过程：确定是初发病例或是复发病例，以及治疗史肺结核接触史：主要是家庭接触史，
8、邻居、同事、宿舍等有无肺结核患者,肺结核诊断,影像学诊断有助于确定病变部位、形态、范围、密度及与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像典型：多发生在上叶的尖后段和下叶的背段、后基底段，密度不均匀，边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。,肺结核诊断,痰液检查痰涂片检查集菌法（齐-尼氏法）初诊3份，复诊2份培养法2-6周，超过8周可报阴性药敏测定PCR、DNA检测假阳性率过高,肺结核诊断,支气管镜常用于支气管内膜结核和淋巴结支气管瘘的诊断结核菌素试验5IU，皮内注射，硬结径（横+纵）/2判读不能区分有无活动性结核假阴性交叉T-spot试验酶联免疫斑点试验,肺结核诊断,诊断程序可疑患者的筛选：如咳
9、嗽2周以上伴中毒症状、呼吸道症状，有肺结核接触史或肺外结核，要进行痰抗酸杆菌和胸部X线检查是否肺结核：有金标准可确诊，如一时难以确定，可经2周短期抗炎观察后复查再定是否活动：渗出性病变、有中心溶解和空洞或出现播散病灶、痰涂片阳性者提示活动性病灶。如胸片表现为钙化、硬结、纤维化，痰检查不排菌，无任何症状，为非活动肺结核是否排菌：痰涂片、痰培养明确初、复治,肺结核诊断,诊断分类原发型肺结核：血行播散型肺结核：继发型肺结核：浸润性肺结核空洞性肺结核结核球干酪性肺炎纤维空洞型肺结核结核性胸膜炎肺外结核菌阴性肺结核,肺结核诊断,原发型肺结核包括原发综合征及胸内淋巴结结核多见于儿童,肺结核诊断,原发型肺结
10、核形成既往从无结核感染亦无接种卡介苗机体对结核杆菌既无特异性免疫反应，亦无变态反应当非特异性免疫功能低下时，结核菌首次侵入肺内，便引起发病,肺结核诊断,原发型肺结核X线影像原发病灶呈片状、片絮状阴影，边缘模糊，多为一个肺门淋巴结结核经淋巴播散引起肺门淋巴结核，X线可见淋巴结肿大外，尚可见支气管淋巴结结核或纵隔淋巴结结核影像结核性淋巴管炎连接原发病灶和肺门淋巴结结核的索条状阴影典型的X线影像呈双极征或呈哑铃形,肺结核诊断,原发型肺结核临床表现多见儿童，症状一般较轻可低热、盗汗、咳嗽、易哭闹、睡眠不好、纳差、贫血，发育可受到影响大多数预后良好少数病例肺门淋巴结核干酪样坏死液化破入血管，形成血行播散
11、型肺结核如破溃入支气管，形成支气管瘘，引起肺内播散。,肺结核诊断,血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核) 双肺对称分布，大小相等，密度均匀的粟粒样结节,肺结核诊断,血行播散型肺结核急性形成：形成肺内、外结核病灶，干酪样坏死液化后，一次大量破溃入血，结核杆菌经血行播散至全身或仅在肺内播散X线表现：大量结核杆菌入血后1014天在X线胸片上可见双肺从上至下较均匀的，大小相等的粟粒结节（三均一）临床：发病急骤，以高热为主，可有寒战，大汗、衰弱等中毒症状。同时可有干咳、气急、紫绀及胸痛等。粟粒性病灶若播散到其他器官，会出现相应的症状体征。急性血行播散型肺结核急性期PPD试验可为阴性,肺
12、结核诊断,血行播散型肺结核亚急性双肺上中部分布为 主的大小不等，密 度不均匀，新、旧 病灶同时存在的结 节状或小斑片状阴 影,肺结核诊断,血行播散型肺结核亚急性形成：反复、少量结核杆菌经血进入肺内形成此型X线表现：常见两肺对称部位出现大小不等、密度高低不同、分布不均、新老不一的点、片状病灶临床特点：症状时轻时重，当新病灶形成，稳定的病灶恶化具有活动性时，便出现结核中毒症状及呼吸道症状,肺结核诊断,继发型肺结核影像学：可见渗出性、变质性、增殖性病变影像，前述X线检查所描述的影像在型肺结核均可见到。上述X线影像可单独存在，也可几种性质不同病灶同时存在，往往以某种病变为主慢性纤维性空洞型病变可在一侧
13、或双侧肺：可见单个或多个厚壁空洞。空洞周围有较多的纤维索条状病变及纤维组织增生，因此肺门被牵拉向上，气管纵隔移向患侧。病灶干酪样坏死液化常反复出现支气管播散，因此新老病灶同时存在。胸膜也可被结核累及,肺结核诊断,继发型肺结核临床表现：成人最多见一般均有典型结核中毒症状及呼吸道症状多数起病缓慢，少数干酪性肺炎发病可急剧随着病灶时好时坏，结核中毒症状及呼吸道症状亦时轻时重由于空洞内血管瘤、局限性结核性支气管扩张，以及病变侵蚀血管破裂，导致咯血,渗出为主的病变,渗出为主的病变,空洞,结核球,肺结核诊断,结核性胸膜炎干性、渗出性、结核性脓胸可单独发生也可与肺部结核同时出现,肺结核诊断,肺外结核以感染器
14、官命名:肠、肝、肾、骨结核等等,肺结核诊断,痰菌检查记录以（+）、（-）表示，其前冠以涂、集、培或无痰等治疗情况记录初治：尚未开始治疗的患者；正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；不规则化疗未满1个月者复治：初治失败者；规则用药满疗程者痰菌又复阳性者；不规则化疗超过个月者；慢性排菌者。,肺结核诊断,肺结核的纪录方式按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。并发症、并存病、手术可在化疗史后书写继发型肺结核，双上，涂（+），复治,肺结核诊断,鉴别诊断肺炎任何肺炎性疾病都应当被怀疑结核可能COPD支扩肺癌肺脓肿纵隔或肺门疾病其他疾病伤寒、败血症等等,肺结核治疗,化疗原则早期联用适量规
15、律和全程用药,肺结核治疗,化学治疗的主要作用杀菌作用：药物与结核菌：全杀菌剂、半杀菌剂、抑菌剂防止耐药菌产生灭菌：彻底杀灭结核病变中半静止或代谢缓慢的结核分支杆菌是化学治疗的最终目的。使完成规定疗程后无复发或复发率很低,肺结核治疗,化学治疗的生物学机制药物对不同代谢群和不同部位的结核分支杆菌群的作用耐药性：原发耐药、继发耐药间歇化学治疗：主要理论基础是结核分支杆菌的延缓生长期顿服：其效果优于分次口服,肺结核治疗,常用药物药名：INH,RFP,SM,PZA,EMB,PAS其作用机理使用方法药物毒副作用,肺结核治疗,常用药物INH:作用机制是抑制结核菌DNA的合成，及细胞壁的合成，口服吸收快，能透
16、过血脑屏障，对活跃期及静止期结核菌均有强大杀菌作用。常用剂量用剂量：成人300mg/d；儿童510mg/kg；其副作用有：周围神经炎、中枢神经系统毒性、肝毒性、胃肠道副作用等,肺结核治疗,常用药物RFP：通过抑制结核菌的RNA聚合酶而杀菌。常规剂量：0.450.6g/d；其副作用有：胃肠道副作用、肝毒性、流感综合症、过敏反应,肺结核治疗,常用药物SM：阻碍结核菌的核蛋白体的合成而杀菌，常规剂量：0.751g/d；其副作用有：肾毒性、耳毒性。PZA：在酸性环境中起作用，常规剂量：0.5 T.i.d；其副作用有：胃肠不适、肝毒性、关节痛、高尿酸血症等。,肺结核治疗,常用药物EMB:剂量：0.75
17、Qd；副作用有：球后视神经炎。,肺结核治疗,治疗方案化疗方法两阶段用药督导用药：DOTS化疗方案,肺结核治疗,治疗初治涂阳方案：2HRZE(S)/4HR 2H3R3Z3E3(S3)/4H3R3初治涂阴培阴病例：2HRZ/4HR2H3R3Z3/4H3R3,肺结核治疗,治疗耐药：强化期最好有5种药物组成，巩固期至少有3种药物，一般在痰菌阴转后，加强期8月，总疗程不少于20月甚至更长。选用敏感二线药物：如卡那霉素、1321TH、CP、氟喹诺酮类等,肺结核治疗,其他治疗对症支持治疗少数可使用激素：仅用于结核中毒症状严重者外科治疗结核球、厚壁空洞等,肺结核治疗,治疗中的特殊问题咯血小量：休息，止咳，镇静
18、，止血等，老年人慎用止咳剂,肺结核治疗,治疗中的特殊问题中到大量咯血： 胸部放置冰袋，配血备用患侧卧位垂体后叶素注意其副作用：恶心，便意，心悸，面色苍白。禁用于高血压、冠心病、及孕妇输血纤支镜下止血支气管动脉栓塞法或手术,肺结核治疗,治疗中的特殊问题窒息：表现为突然停止咯血，并出现呼吸急促，面色苍白，口唇发绀，烦躁不安等症状时处理：体位头低脚高，俯卧位；拍背；清除积血；硬质纤支镜、气管切开死亡率超过80%（美国）,肺结核治疗,相关疾病HIV/AIDS肝炎糖尿病矽肺,肺结核治疗,控制策略与措施全程督导化学治疗病例报告和转诊：肺结核属于乙类传染病，要及时报告疫情，同时要做好转诊工作。转诊对象为肺结核、疑似肺结核患者病例登记和归口管理卡介苗接种预防性化疗,谢谢！,
