1、树立脓毒症在儿童重症感染中的 中心地位,华中科技大学同济医学院附属同济医院儿童重症医学科（PICU）,2016.11.18,刘 铜 林,脓毒症的三个认知层次,脓毒症的定义与相关概念,1.发热（Fever） 2.感染（Infection）3.全身炎症反应综合征（SIRS）4.脓毒症（Sepsis）5.败血症（Septicemia）,在临床工作中，如何正确认识和处理他们之间的脉络关系？,发 热（Fever）,1.发热：太常见！2.发热：太疑难！3.发热：有风险！,感 染（Infection）,1.感染的定义：微生物侵入体内定植、繁殖并产生炎性病灶。2.感染的病原包括：细菌、病毒、真菌、支原体、立克
2、次体、 或其他病原微生物。3.感染的部位包括：局部感染、血流感染、全身性感染。4.感染的证据：存在任何病原体引起的已证实或可疑的感染； 或存在与感染高度相关的临床综合征，不一定能找到病原 或病灶。,全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是指不同的致病因子或严重损伤（包括感染性损伤和非感染性损伤）激活了机体的细胞和体液免疫反应，导致了体内过度的或失控的全身性炎症反应，而出现的一组临床综合征。 失控的SIRS（无论是感染性损伤和非感染性损伤所致SIRS）进一步可发展为多器官功能不全综合征（multiple organ dysf
3、unction syndrome，MODS），或序贯性器官功能衰竭（sequential organ failure，SOF），最终可导致死亡。,SIRS的定义,机体对各种损伤（包括感染性损伤和非感染性损伤）所产生的全身性炎症反应，即为SIRS。,SIRS的病因分类,儿童SIRS的诊断标准（2005年）,符合以下4项中至少2项，其中1项必为体温异常或白细胞计数异常：,肛温38.5，或肛温36（2012年版改为同年龄组正常值2SD（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.54h；或l岁出现心动过缓，平均心率同年龄组正常值2SD，或因急性病程需进行机械通气（无神经肌肉疾病，
4、也与全身麻醉无关）。,白细胞计数升高（12109/L），或者降低（l0。,成人脓毒症定义的更新,一、Sepsis 1.0版 于1992年发表。 Sepsis 1.0定义为：机体对感染（可疑或证实）所产生的 全身性炎症反应综合征（SIRS）。 诊断标准为： Sepsis 1.0 = 感染 + SIRS2条。二、Sepsis 2.0版 于2001年发表。 是在Sepsis 1.0的基础上，再加上21条诊断指标者。 可惜的是，Sepsis 2.0过于复杂，故临床上很少应用。,成人脓毒症定义的更新,三、Sepsis 3.0版 在2016年2月召开的美国危重病医学会第45届危重病年会上，SEPSIS 国
5、际工作小组公布了最新的脓毒症和脓毒性休克定义的第三版国际共识， 并于2016年2月发表在JAMA杂志上。1. Sepsis 3.0 定义为：宿主对感染（可疑或证实）的失控反应所导致的威及生命的器官功能障碍（organ dysfunction，OD）。而对于符合2条及以上SIRS标准，但未出现OD的感染者将不再被诊断为sepsis。 因此，Sepsis 3.0是介于过去脓毒症与严重脓毒症之间的定义。2. 序贯性器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）（见下表）是确定机体有无OD更准确的标准，当SOFA急性增加2分时，确认患者出现OD。3.S
6、epsis 3.0 = 感染 + OD = 感染 + SOFA急性增加2分，诊断标准主要是器官功能障碍这一综合结果而不是既往炎症反应这一病理生理过程。4. Septic Shock最新定义，是指在sepsis的基础上，经充分液体复苏后，仍持续低血压（需要升压药物以维持平均动脉压65mmHg），且血乳酸水平2mmol/L。,成人脓毒症定义的更新,三、Sepsis 3.0版的SOFA评分,成人脓毒症定义的更新,四、SIRS、OD、SOFA、qSOFA在脓毒症诊断中的意义,1.SIRS：强调感染导致机体损伤的病理生理过程是全身炎症反应。2. OD： 强调感染导致失控宿主反应的综合结果是器官功能障碍。
7、3.SOFA：是确定OD相对准确的指标，但其既不方便、也不全面。4.qSOFA：是筛查有无sepsis的敏感指标，但不是sepsis诊断标准。 qSOFA（quick sepsis-related organ failure assessment，快速全身性感染相关器官衰竭评分），旨在筛查那些可能出现全身性感染或脓毒症并发症的可疑的、非ICU感染患者。qSOFA要求至少具备以下3项危险因素中的2项：呼吸频率22次/分，收缩压100mmHg，意识状态改变（三项异常 各记1分，总分03分,qSOFA2分为异常）。,儿童脓毒症诊断标准（2012年）,1.感染：可疑或已证实。2.一般指标 体温变化：发
8、热（肛温38.5）或低体温（肛温12109/L），或白细胞减少（10%； 血浆C反应蛋白水平（CRP）超过正常值的2个标准差； 血浆降钙素原水平(PCT)超过正常值的2个标准差（或PCT0.5ng/ml，排除其他 非感染因素所致的升高，考虑可疑脓毒症）。4.血流动力学指标 低血压：收缩压低于同年龄正常值的2个标准差（详见相关表）。5.器官功能障碍指标 低氧血症：PaO2/FiO20.5mg/dl或44.2mol/L； 凝血功能异常：国际标准化比值（INR）1.5，或APTT60s； 血小板减少：血小板4mg/dl或70mol/L。6.组织低灌注表现 高乳酸血症（乳酸大于正常值上限，或2mmol
9、/L）； 毛细血管再充盈时间(CRT)延长（3s或2s）或皮肤花斑纹。7.脓毒症诊断：可疑或已证实的感染引起的SIRS，发热（肛温38.5）或低体温（肛温 35）、心动过速（低体温者可以无心动过速），伴有以下至少一个脏器功能异常： 意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或水冲脉。8.严重脓毒症诊断：脓毒症诱导的至少1个以上器官功能障碍（OD）。9.脓毒性休克诊断：脓毒症诱导的组织低灌注和急性循环功能障碍。,败血症的定义,机体对病原微生物(无论病原、无论部位)感染所 产生的全身性炎症(SIRS)，即为脓毒（Sepsis）。,败血症(Septicemia) 概念目前仅在新生儿科仍沿用！,新的定义：微生物
10、进入血液循环，并在其中繁殖，产生毒素，引起的全身性炎症反应（SIRS）。,过去定义：致病菌进入血液循环，并在其中繁殖，产生毒素，引起的全身性严重感染。,脓毒症相关概念之间的关系,在临床工作中，如何正确认识和处理他们之间的内在脉络关系？,脓毒症=引起SIRS的感染=由感染引起的SIRS,脓毒症SIRS感染发热,脓毒症 局部感染 血流感染,脓毒症 = 全身性感染 = 重症感染,脓毒症败血症（仅新生儿仍沿用）,脓毒症是一个异质性很大的临床综合征,机体对各种微生物感染所产生的全身性炎症反应，即为Sepsis。它不是独立的疾病概念，而是一个复杂临床综合征，具有很大异质性，但脉络是SIRS。,1.感染病原
11、差异大；2.感染部位差异大；3.病情轻重差异大；4.处理方法差异大；5.治疗效果差异大；6.基本过程是SIRS。,急性感染性肺炎；疱疹性咽峡炎、咽结合膜热等；咽扁桃体炎、鼻窦炎、中耳炎、肠炎、泌尿道感染、蜂窝织炎等；重型手足口病、麻疹、幼儿急疹、水痘等发疹性病毒性传染病；重型流感；流行性乙型脑炎；流行性脑脊髓膜炎；猩红热；中毒型细菌性痢疾；其他：EBV感染性疾病、侵袭性真菌病、播散性结核病、疟疾等。,具有脓毒症表现的急性感染性疾病举例,机体对各种微生物感染所产生的全身性炎症反应，即为Sepsis。它不是独立的疾病概念，而是一个复杂临床综合征，具有很大异质性，但脉络是SIRS。,Sepsis 的
12、前因,原发感染疾病诊断,发热,SIRS,感染部位？,Sepsis,小结：脓毒症的发病环节与疾病过程,非SIRS,非感染性SIRS,感染病原？,器官功能？,病情分级？,轻症感染,非感染病,Sepsis 的后果,感 染,救活或死亡,非感染,+,+,基础疾病？,脓毒症的三个认知层次,脓毒症在儿童重症感染中现状的宏观认识,关于脓毒症的一些骇人的流调数据,全球：每年新增严重脓毒症病例超过1800万（占人口的0.3%）； 每年死于严重脓毒症者超过360万（大约每天10000人）； 全球因脓毒症而死亡的人数超过了前列腺癌、乳腺癌和 艾滋病致死人数的总和。欧洲：每年死于严重脓毒症者约15万。人均住院费2.53
13、.4万欧。美国：每年因脓毒症住院超过200万；每年死于严重脓毒症者超过 20万（近似于急性心梗）；严重脓毒症是美国儿童的第4大 住院病因，更是PICU的首位死因。2011年统计脓毒症住院费 占全美医保费用的5.2%（约200亿美元）。中国：每年脓毒症患者估计300万，死亡约100万，其中儿童死亡数 超过2.6万人。GSA: 根据全球脓毒症联盟(global sepsis alliance)的报道，脓毒症 已成为世界上最为常见的疾病。,关于脓毒症的一些骇人的流调数据,1.根据全球脓毒症联盟(GSA)的报道，过去十多年间，脓毒症发病 率以每年8%13%的速率在增加； 美国流行病学调查显示，从199
14、5年至2005年，儿童脓毒症患病 率累计增加60%。2.严重脓毒症病死率30%50%不等。欧美发达国家儿童脓毒症 的病死率3%10%，脓毒性休克病死率可达15%30%；发展 中国家脓毒性休克病死率更高达50%。3.据世WHO统计：5岁以下儿童（新生儿和年幼儿童）死亡中， 60%为严重感染所致，每年约600万儿童死于脓毒症。,存在问题：对脓毒症的认知程度较低,1.公众及专业人员对脓毒症的认知程度不足。很容易被忽略， 或漏诊误诊，等到发现时，或为时已晚而出现死亡，进而 导致医患矛盾与医疗纠纷。2.虽然脓毒症的诊断门槛并不高，但除重症医学科（ICU）外， 其他医护人员使用脓毒症概念来进行诊疗活动与医
15、患沟通的 机会仍较低。3.尚缺乏大规模全面系统准确可靠的脓毒症流行病学资料。 4.脓毒症与脓毒性休克资料多来自国外与成人。5.脓毒性休克诊断标准尚存争议。6.脓毒性休克液体复苏尚存争议。7.OD与MODS的诊断标准并不统一。8.脓毒症的定义也在不断更新中，有用SOFA代替SIRS的趋势。,脓毒症的严峻形势 （四高一低）,脓毒症已经成为人类健康的严重威胁和经济发展的巨大负担！,对待脓毒症的当务之急,1.脓毒症既是急症又是重症，要从思想观念上高度重视脓毒症、 严重脓毒症和脓毒性休克。要使政府机构、专业人员及社会 公众对脓毒症的认知水平与重视程度进一步提升，要像对待 “败血症”一样，不再陌生，并产生
16、敬畏，让脓毒症成为一 个家喻户晓的、需要紧急干预的名词。2.早期识别脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克，建立规范的脓 毒症诊疗指南，提高脓毒症诊治水平，从而逐步降低因脓毒 症而导致的死亡。3.让脓毒症成为专业人员应对严重感染临床挑战的重要武器和 医患沟通的重要法宝，在临床上更多地想到并用到脓毒症。,脓毒症对重症感染诊断上的指导意义,病 例 分 析,吴泽苒，女， 2岁8月，住院号1003268689 。,发热伴咳喘5天，加重伴反应差1天入院。,T 39.3，HR 163次/分，RR 58次/分，BP 78/51mmHg，SpO2 83%。反应差，表情淡漠，嗜睡状。面色苍白唇周微绀。呼吸急促与呼吸困难
17、，双肺可闻及明显哮鸣音与固定细湿罗音。心音有力，未闻及明显杂音。腹平软，肝右肋下3.0cm，质中。四肢末梢发凉、皮肤未见花斑纹。CRT 3s。尿量明显减少。辅检：Blood-Rt：WBC 15.0*109/L，Hb 113g/L，PLT 450*109/L。 血气分析：pH 7.364，PaO2 52.5mmHg，PaCO2 45.7mmHg。 血乳酸值：5.03 mmol/L。 胸部平片：双肺感染性病变。,1.脓毒症；2.脓毒性休克；3.急性重症肺炎；4.急性呼吸衰竭（型）,诊断很明确，但思路有不同；而思路有不同，处理方法不一样。,Sepsis 的前因,原发感染疾病诊断,发热,SIRS,感染
18、部位？,Sepsis,脓毒症的基本诊断思路与程序,非SIRS,非感染性SIRS,感染病原？,器官功能？,病情分级？,轻症感染,非感染病,Sepsis 的后果,感 染,救活或死亡,非感染,+,+,基础疾病？,1.脓毒症的确立（Sepsis 1.0=感染+SIRS2 ）；2.脓毒症的前因（感染的病原与感染的部位？）；3.脓毒症的后果（各系统器官功能与重症表现）； 4.脓毒症的分级（轻度、中度、严重脓毒症？）；5.感染疾病诊断（急性感染性疾病的具体诊断）；6.脓毒症的鉴别（与非感染性SIRS疾病相鉴别）； 7.基础疾病（先天缺陷、免疫低下、营养不良）。,脓毒症的诊断思路与程序,脓毒症对重症感染鉴别诊
19、断上的指导意义,Sepsis 的前因,原发感染疾病诊断,发热,SIRS,感染部位？,Sepsis,脓毒症的鉴别诊断思路（发热性疾病的鉴别诊断）,非SIRS,非感染性SIRS,感染病原？,器官功能？,病情分级？,轻症感染,非感染病,Sepsis 的后果,感 染,救活或死亡,非感染,+,+,基础疾病？,脓毒症的鉴别诊断思路（发热性疾病的鉴别诊断）,一、感染性SIRS疾病：即各种脓毒症。二、非感染性SIRS疾病： 1.川崎病（尤其是不典型）； 2.全身型幼年特发性关节炎； 3.其他免疫风湿病（血管炎疾病、自身炎症病、 自身免疫病、免疫缺陷病）； 4.严重的药物过敏反应； 5.重症多形渗出性红斑； 6
20、.淋巴增殖性疾病（如EBV感染）； 7.恶性肿瘤（如白血病与淋巴瘤）； 8.其他疾病（如窒息、中毒、溶血、横纹肌溶解）。三、非SIRS发热疾病：轻症感染与非感染性发热病。,脓毒症对重症感染治疗上的指导意义,Sepsis 的前因,原发感染疾病诊断,发热,SIRS,感染部位？,Sepsis,儿童脓毒症的环节治疗原则与路径 （儿童脓毒症的发病过程与环节）,非SIRS,非感染性SIRS,感染病原？,器官功能？,病情分级？,轻症感染,非感染病,Sepsis 的后果,感 染,救活或死亡,非感染,+,+,基础疾病？,1.中枢神经系统：脓毒症相关性脑病（SAE）；2.呼吸系统：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、
21、急性呼吸衰竭；3.心血管系统：脓毒性休克、心肌炎、心律失常、心力衰竭；4.消化系统：脓毒症相关性胃肠粘膜病（SRMD）、肝损伤、 急性胰腺炎、腹腔与腹膜病变（ACS）；5.血液系统：三系异常、凝血功能异常、噬血细胞综合征；6.泌尿系统：尿常规异常、急性肾间质损伤、急性肾衰竭；7.代谢系统：血糖异常、高乳酸血症、低白蛋白血症；8.内分泌系统：甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能低下；9.免疫系统：特异性与非特异性的免疫功能低下；10.关节肌肉系统：肿胀、疼痛、积液、横纹肌炎或溶解；11.体表水肿与体腔积液：心包积液、胸（腹）腔积液；12.体内微环境：水、电解质、酸碱、渗透压平衡紊乱。,脓毒症的系统器官
22、损伤的表现形式,脓毒症的环节治疗原则与路径,1.针对发热：退热治疗也是抗炎治疗。应与抗感染治疗协同进行。 2.针对感染：针对不同病原选择对应的有效药物治疗，同时还应 努力清除感染病灶。应与抗炎治疗协同进行。3.针对SIRS：广义的抗炎治疗包括多种方式与方法，如糖皮质激素、 非甾体抗炎药、IVIG、高效免疫血浆、血液净化等。 应与抗感染治疗协同进行。4.针对脓毒症的前因治疗：包括病原治疗与病灶处理。5.针对脓毒症的后果治疗：包括脓毒性休克治疗，器官功能的治疗。 对有可能发生功能衰竭的器官，应及早进行脏器功能 支持，必要时进行机械通气、血液净化或ECMO治疗等。6.针对原发病因与基础疾病治疗：原发
23、病因治疗，基础疾病治疗。7.基础治疗：氧疗与呼吸支持，镇静镇痛治疗，液体疗法， 营养支持治疗，免疫支持，胃肠道减压治疗等。8.一般护理：保证气道通畅与氧供；维护病区环境，防止交叉感染。9.监测评估调整相统一：重症监护，根据病情变化，调整治疗方案。,脓毒症对重症感染预后判断上的指导意义,儿童脓毒症的预后判断,脓毒症已经成为人类健康的严重威胁和经济发展的巨大负担！,儿童脓毒症的预后判断,1.脓毒症早期的病理生理改变是功能性的、可逆性的，因此，早期、 积极、持续，并采取综合治疗措施，预后尚好。迅速开始的及时有 效治疗能够使脓毒症死亡风险降低一半，而且早期脓毒症的治疗成 本也较低。2.脓毒症也是致死性
24、疾病。脓毒症的病死率与病情轻重程度以及脏器 受累数目呈正相关。一旦发生严重脓毒症，由于病理生理过程复杂， 各个脏器功能相互矛盾交错，治疗难度极大，病情凶险，进展迅猛， 死亡率很高，预后极差。3.脓毒症的病死率还与患儿基础疾病密切相关。4.对诊断脓毒症尤其是严重脓毒症患儿，应当及时客观严肃告知家属 疾病的发病过程与转归风险，让家属有足够的预后不良的思想准备。,脓毒症在重症感染诊治中医患沟通方面的指导意义,儿童危重症诊治中医患沟通极为重要,1.成功了：思路清晰，诊疗得当，皆大欢喜；2.失败了：给出说法，医疗纠纷，两败俱伤；3.PICU内：强调思路，保全证据，有效沟通。4.沟通法：始终坚持:“一个中
25、心，两个基本点”：中心：以病人为中心，改善患者就医感受或体验；对事：建章立制、优化流程，注重环节质量管理；对人：加强团队合作，注重人文关怀与医患沟通！,1.心理震撼：像对待“败血症”一样，不再陌生，并产生敬畏。2.解释病情：能讲清楚疾病的前因后果与患儿的各种临床表现。3.落实诊疗：能提高医与患对于各种检查、诊疗措施的依从性。 4.接受预后：一旦患儿不治死亡，能理解接受，不致矛盾纠纷。5.费用高昂：脓毒症尤其是严重脓毒症，PICU医疗费用高昂。,脓毒症对重症感染诊治中医患沟通的重要指导意义,1.感染的病原：细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、 以及其他病原。2.感染的病灶：局部感染、血流感染、其
26、他部位感染。3.感染的来源： 社区感染：原发性感染； 院内感染：继发性感染。4.有无基础疾病：先天缺陷、免疫低下、营养不良等。,有助于解释脓毒症的前因,1.中枢神经系统：脓毒症相关性脑病（SAE）；2.呼吸系统：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性呼吸衰竭；3.心血管系统：脓毒性休克、心肌炎、心律失常、心力衰竭；4.消化系统：脓毒症相关性胃肠粘膜病（SRMD）、肝损伤、 急性胰腺炎、腹腔与腹膜病变（ACS）；5.血液系统：三系异常、凝血功能异常、噬血细胞综合征；6.泌尿系统：尿常规异常、急性肾间质损伤、急性肾衰竭；7.代谢系统：血糖异常、高乳酸血症、低白蛋白血症；8.内分泌系统：甲状腺功能低下
27、、肾上腺皮质功能低下；9.免疫系统：特异性与非特异性的免疫功能低下；10.关节肌肉系统：肿胀、疼痛、积液、横纹肌炎或溶解；11.体表水肿与体腔积液：心包积液、胸（腹）腔积液；12.体内微环境：水、电解质、酸碱、渗透压平衡紊乱。,有助于解释脓毒症的各种不良后果,脓毒症对化解重症感染诊治中医患矛盾与医疗纠纷的重要意义,1.2015年1月，江苏苏州。一名4月男孩，因“肺炎”住院，住院2月余后， 治疗无效死亡。“冒牌家长”在医院进行医闹，并在媒体上发帖，要求 讨回公道，并索要高额赔偿。2.2015年7月，浙江杭州。一名2岁7月男孩，因“咳嗽10余天，咳嗽加重 伴间断发热1周”住院，住院4天后，治疗无效
28、死亡。家长在媒体上发帖 怀疑院方在诊治、抢救等方面存在诸多问题，并要求讨回公道。3.2016年3月，广东深圳。一名10月的男孩，因“肺炎”在某院诊治无效， 随后转院治疗，住院2天后，治疗无效死亡。家属在医院进行大肆医闹， 拉横幅、烧纸钱，殴打医生并逼迫医生下跪。4.我科的医疗纠纷：20132015年，我科PICU有4例无效投诉，其中2例为 严重脓毒症；有3例无效官司（均为第二被告），其中2例为严重脓毒症， 总占比为57%，是我科PICU医疗纠纷第一原因。5.你们所经历过的医疗纠纷,医疗纠纷案例,问题 与 思考,1.为什么患儿这么快就死亡了呢（类似案例还很多）？,2.为什么这些病例易产生严重的医
29、患矛盾与医疗纠纷？,3.从众多类似纠纷案例中，我们应汲取哪些经验教训？,结 论,1.脓毒症无论是对于儿童重症感染现状的宏观认识、还是 对于其诊断、鉴别诊断、治疗、预后判断、医患沟通、 化解医疗纠纷等各个方面都具有现实的指导意义。2.在儿童重症感染的临床诊疗实践中，牢固树立脓毒症的 中心地位，更多地想到并用到脓毒症，既是有力武器， 也是一大法宝！这将对PICU各项临床工作的顺利进行， 大有帮助，对医患双方都有好处。3.在儿童重症医学的科学研究中，也有相当多的领域和 课题与脓毒症密切相关。,有时，去治愈；To cure sometimes，常常，去帮助；To relieve often，总是，去安慰！To comfort always! -特鲁多（E.L.Trudeau）,谢 谢 大 家！,
