1、三级综合医院评审标准培训,中国医院协会 陈晓红,第五章护理管理与质量持续改进标准概述,概述,三级综合医院评审标准第五章护理管理与质量持续改进 共五项30条全标准核心标准共50条 第五章中2条,卫生部医管司,确立护理管理组织体系,第五章 护理管理与质量持续改进标准概述,一,护理人力资源管理,二,临床护理质量管理与改进,三,护理安全管理,四,特殊护理单元质量管理与监测,五,卫生部医管司,第五章 护理管理与质量持续改进标准概述,5项30条自我评价 A B C D 必须有依据 规章制度 实施方法 实施效果 似像似不像 就低不就高 否则符合率低 多维度多部门多层次符合 例如：领导重视护理工作 必须有依据
2、,一、确立护理管理组织体系（共4条）,5.1.1,院领导履行对护理工作领导责任对护理工作实施目标管理协调与落实全院各部门对护理工作的支持具体措施落实到位目标 如何把时间还给护士？ 如何把护士还给病人？,5.1.2,执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系逐步建立护理垂直管理体系按照护士条例的规定实施护理管理工作垂直管理体系逐步怎么建立？建立了对医院管理有什么促进？现在制约床调配 护士调配 统一管理护士对病人有什么好处？以病人为中心,垂直管理,半垂直管理,机动护士管理,5.1.2,按照护士条例的规定实施护理管理工作依法执行护理人员准入如何做？护士质量就是护理质量让无注册的护士护理病人以病人为
3、中心 不能只是口号是一种要求 是一种价值观的体现是一种医院文化的体现,5.1.3,实施护理人员分级管理落实责任制明确临床护理内涵及工作规范 对患者提供全面、全程的责任制护理措施如何落实的？如何正确分级的？采取什么方法落实责任制措施的？例如：上个世纪末引进责任制整体护理,护士长,三级,二级,一级,二级,一级,技术护士,辅助护士康复助理,X分层级护理模式,减少层级 护士长 教学质量护士 1床 8床 16床 24床 32床 护士1 护士2 护士3 护士4,减少层级 护士长 护士1 护士1 护士2 护士21床 8床 16床 24床 32床,减少层级 护士长 1床 8床 16床 24床 32床 护士1
4、护士2 护士3 护士4,X 主责 主责 治疗 3护士 治疗 3护士 基础 基础1床 30床 1 5 10 15 20 25 30 1护士 1护士 1护士 1护士 1护士 1护士,X 组长 组长 护士1 3护士 护士1 3护士 护士2 护士21床 30床1 3 4 10 15 18 19 25 30 组长 1护士 1护士 组长 1护士 1护士,5.1.4,实行护理目标管理责任制岗位职责明确落实护理常规、操作规程等有相应的监督与协调机制 文字要看 重要是问 监督协调在工作中如何体现？ 三级护理内容是否上墙,二、护理人力资源管理(共5条),5.2.1,有护理人员管理规定岗位职责、岗位技术能力要求和工
5、作标准同工同酬 怎样做的？不同类护士待遇？ 离职率？ 同工同酬要有具体体现,5.2.2,护理人力资源配备与医院的功能和任务一致有护理单元护理人员的配置原则有紧急状态下调配护理人力资源的预案 护士负荷要适当 要科学 要以患者为中心 无忙闲不均 紧急状态下如何做？,护理人员调配流程,5.2.3,以临床护理工作量为基础 根据收住患者特点护理等级比例床位使用率对护理人力资源实行弹性调配 看怎么做的？ 依据什么调配？ 病人病情评估谁做？,如：一病区50张床现22名护士 39位患者 1位一级护理 9名护士上班 每一护士负荷过轻 不科学 一个病区可以 但难以复制 难以推广,又如：一病区36张床 9名护士 3
6、6位患者 10位一级护理 5名护士上班 每一护士负荷过重 不科学 病人不能受到专业护士的护理 医疗质量难以确保,又如： 一ICU病区11张床 27位护士 6位患者 一病区 46张床 13位护士 22位病人,5.2.3,以下几个数据必须达标临床一线护理人员占护理人员总数95%病房护理人员总数与实际床位比1：0.4ICU床护比1：2.5手术室手术间与护理人员比1：3 注意是与实际床位数 要求动态达标 三种情况不达标,5.2.4,建立基于护理工作量、质量 患者满意度并结合护理难度、技术要求等 要素的绩效考核制度并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合实现优劳优得，多劳多得调动护理人员积极性
7、 怎么做的？高职有的多 有的少 领导思路 评聘分开 低职高聘 岗位管理,5.2.5,有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位并有实施记录 你院实施的教育培训 是否能适应责任制整体护理？ 培训与实际工作是否统一？ 培训的护士还是不能上临床护理病人,三、临床护理质量管理与改进(共12条),5.3.1,根据分级护理的原则和要求 实施护理措施有护理质量评价标准有质量可追溯机制 护士是否掌握分级护理内容？ 如何确保护理质量？,5.3.2,依据护士条例护士守则 综合医院分级护理指导原则基础护理服务工作规范常用临床护理技术服务规范 规范护理行为，优质护理服务落实到位 （重点）,落实依据,2011年3月23日
8、卫生部和国家中医药管理局印发2011年推广优质护理服务工作方案为贯彻落实国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知（国办发201110号）及2011年全国卫生工作会议精神，进一步推广优质护理服务,卫生部公立医院改革要求：,优质护理服务覆盖率 100%三级医院启动 50%三级甲等医院覆盖50%以上病房 二级医院40%地市级医院 20%县医院,从哪几个方面看优质护理服务是否落实到位,1、医院组织领导2、临床护理管理3、临床护理服务4、支持保障措施 四项十九条 重点 改革护理分工方式 实施以病人为中心 责任制整体护理模式,5.3.3,临床护理人员护理患者实行责任制与患者沟通交流为患
9、者提供连续全程的基础护理和专业技术服务（重点） 做到的基本条件 班子对优质护理服务的认识 改革护理模式 临床护士配比,5.3.4,有危重患者护理常规密切观察患者的生命体征和病情变化护理措施到位患者安全措施有效记录规范 有什么实例？,5.3.5,遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理,5.3.6,遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗 给药等护理服务及时观察、了解患者用药和治疗反应,5.3.7,遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服,如何遵照医嘱做 确保无误？,5.3.8,保障仪器、设备和抢救物品的 有效使用,5.3.9,为患者提供心理与健康指导 服务和出院指导,谁做？怎么做？谁培训？案例是
10、否在护士岗位职责中体现？是否在护士培训中体现？ 是否责任护士确保会做会用？,5.3.10,有临床路径与单病种护理质量控制制度 质量控制流程有可追溯机制,5.3.11,按照病历书写基本规范 书写护理文件定期质量评价,5.3.12,建立护理查房护理会诊护理病例讨论制度,为什么而做？每次达到什么目的？如何跟随医生查房？,四、护理安全管理(共6条),5.4.1 有护理质量与安全管理组织职责明确有监管措施,5.4.2有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度改进措施到位 报告制度是重点 追溯到病历 医生做的不好 持续改进是重点,5.4.3有护理不良事件成因分析及改进机制 案例,5.4.4有护理风险防
11、范措施如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等患者安全目标5、7、8、9标准执行 护士知晓否？可行措施？,5.4.5临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范提问比并查文字,5.4.6有紧急意外情况的应急预案 和处理流程有培训与演练,五、特殊护理单元质量管理与监（共3条）,第一条 关于手术室第二条 关于消毒供应室第三条 关于新生儿室,5.5.15.5.1.1手术室建筑布局合理工作流程符合要求 5.5.1.2 手术室有工作制度、岗位职责及操作常规有培训工作人员配备合理,5.5.1.3手术室执行手术安全核查制度有患者交接核查、安全用药手术物品清点、标本管理等安全制度 遵医嘱正确用药 有突发事件的应
12、急预案 重点手术安全核查 毒剧麻药管理、应用流程,5.5.1.4有消毒隔离制度各项措施落实到位,5.5.2有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施护理部有监测改进效果的记录,5.5.2.1建筑布局合理，设施、设备完善符合规范要求工作区域划分符合消毒隔离要求,5.5.2.2实施集中管理合理配备工作人员建立与其相适应的管理体制符合规范要求,5.5.2.3建立完善的规章制度工作职责工作流程 符合规范要求,5.5.2.4建立完善的监测制度质量控制过程的记录符合追溯要求,5.5.2.5建立工作人员的在职继续教育制度 根据专业进展开展培训更新知识 征求服务对象的意见,5.5.3有新生儿室护理
13、质量管理与监测的有关规定及措施护理部有监测改进效果的记录 有新生儿室监测改进效果的记录,5.5.3.1有新生儿病室工作制度岗位职责突发事件应急预案,5.5.3.2新生儿室护理人力配备合理 护理人员经过专业理论与技术及考核合格实施责任制护理1名护理人员负责6名普通患儿1名护理人员负责3名重症患儿,5.5.3.3有护理专项质量管理 分级护理措施到位患儿安全制度落实到100%用腕 带识别新生儿身份,5.5.3.4有医务人员手卫生规范有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范传染病患儿隔离措施到位,三级综合医院评审标准第五章护理管理与质量持续改进共五项30条,检查方法,三种方法相结合,卫生部医管司,首先自评 5
14、项30条自我评价 A B C D 必须有依据 规章制度 实施方法 实施效果 似像似不像 就低不就高 否则符合率低 多维度 多渠道 多层次符合 例如：领导重视护理工作 必须有依据,例如：我院实施以人为本的管理 要讲是怎样以人为本的例如：我院领导很重视护理工作 要讲是怎样重视的例如：我院实现了同工同酬 要讲是如何怎样实现的,访谈：指定访谈领导随机抽取病区随机抽取病人随机选择科主任随机选择医生随机选择护士,重点：,重点：,重点：,希望发现更多实例,希望发现更多实例,希望发现更多实例,护士参与医生查房和康复的早期介入护士康复指导 肢体功能位摆放肢体功能锻炼协助吞咽困难评价 鼻饲标准化护理护理人员增加
15、护理措施落实到位减少陪人数减少了交叉感染的机会,自觉学习脑卒中相关肺炎的理论 并运用于实际护理工作中 想办法解决气管切开患者 呼吸道保持湿化问题 及时有效吸痰 防止痰栓形成 配合治疗提高脑卒中抢救成功率,护士加强临床护理 及时发现病情变化 及时报告医生 提高护理质量患者得到 及时检查 及时治疗 挽救病人生命,这一切体现护士的职业价值 体现护士的知识价值 体现护士的技术能力体现护士的技术水平护理水平提高得到医生充分认可,追踪折射出问题,总之 医院评审 是日常的积累 是常态工作的体现 突击作用不大,检查目的,公立医院改革的一部分实施优质护理服务希望尽早突破坚冰 尽早见到成效让患者从另一侧面感受到医
16、改的春风尽快让群众得到公立医院改革的实惠,优质护理服务应是国家三级医院的标志之一,优质护理服务,起码不应是：,床护比例低于1：0.4护士不及时观察病人病情变化护士只管打针、发药等技术操作护士很少到病房护士很少与病人沟通护士说话爱搭不理护士不能单独护理病人夜班全病区只派一名护士值守 全靠家属护理病区内随意加床乱七八糟,起码不应是：,病人护理 主要靠家属 主要靠病人自聘护工病人病情变化 主要靠家属叫护士病人有事 主要靠拉灯叫护士病人夜间护理 主要靠陪人整个病房 陪人睡觉横七竖八,起码不应是：,病人呼吸机护理 靠陪护看着病人鼻饲管 靠陪护注入病人导尿管 靠陪护观察 导尿病人气管套管 靠陪人护理 这样能确保病人安全吗？ 这样能使病人满意吗？,这次评审指导思想,最终目的：,希望,谢 谢！,,
