1、哮喘与慢阻肺重叠综合征(ACOS),呼吸疾病国家重点实验室广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所郑劲平,仅供医疗专业人士参考。本次讲演仅代表专家个人意见，未经作者授权不得使用本材料,141901.022有效期至2014/08/13,郑劲平简介,广州呼吸疾病研究所副所长广州医科大学南山学院副院长、内科学二级教授广州医科大学附属第一医院呼吸内科主任医师中华医学会呼吸病学会呼吸治疗学组副组长中国肺功能联盟总负责人美国胸科医学协会资深会员（FCCP）全球肺创议(GLI)肺功能专责指导委员会委员卫生部“肺功能推广”技术项目负责人在Lancet、JACI、Chest等发表论文200多篇主编肺功能学-基础
2、与临床等专著4部广州市优秀专家、广州市优秀教师获国家科技进步二等奖及省部级一等奖三项。,问题,哮喘与慢阻肺是同一疾病的不同表现？两个独立的疾病？ACOS的现状及其危害？ACOS如何诊断？ACOS的治疗特点？,哮喘与慢阻肺的异同点,慢阻肺与哮喘对支气管舒张剂的反应不同,ml,%,不同严重程度COPD患者吸入支气管舒张剂后FEV1和FVC改善的程度不同。严重程度越重者其FEV1增加越少，与之相反，FVC却增加越多,张富强、郑劲平，等。中华结核和呼吸杂志 2010;2:109-113,入选465例诊断为哮喘或COPD稳定期无呼衰和心衰的患者。采用支气管舒张试验比较患者支气管舒张前后FEV1和FVC的
3、改变值和改变率。,哮喘与慢阻肺,从定义上看它们是两个不同的疾病两者的临床表现不同、对治疗的反应不同、预后也有差别临床试验中两者相互排斥但，它们真的截然不同吗？,Shaya FT， et al. CHEST 2008; 134:1419,美国对Medicaid医保患者进行的研究，共纳入9,131 例患者(40-64岁),对哮喘患者随访21-33年后，发现有约16%的患者发展为不完全可逆的气流受限,Vonk JM, Jongepier H, Panhuysen CI, et al. Thorax. 2003 Apr;58(4):322-7.,主要慢性病的年龄发病规律,COPD合并哮喘的流行病学,S
4、oriano JB, Davis KJ, Coleman B, et al. Chest 2003;124:47481.,数据来自第三次美国国家健康、营养调查 (NHANES III, 1988 -1994) 和英国普通医疗实践研究数据库 (GPRD, 1998),17%的患者存在两种以上的情况,19%的患者存在两种以上的情况,美国和英国的调查显示：17%19%的阻塞性肺病患者存在多种状况并存，并且随着年龄的增加而增加。其中，在老年患者中，哮喘合并COPD是最为常见的情况。,阻塞性肺病患者重叠征的百分比,年龄（岁）,Gibson PG, Simpson JL. Thorax 2009;64:7
5、28735,70岁以上老年患者发生率超过50%男性较女性稍多，可能与吸烟有关,哮喘合并慢阻肺随年龄增加而增多,COPD合并哮喘的流行病学,澳大利亚维多利亚州随机抽取 7,005名成人 (45-69岁),ABRAMSON M, et al. Respirology (2002) 7, 325331,23.5%的患者为COPD合并哮喘,哮喘,哮喘+COPD,COPD,收集2010年10月-2011年3月在广州呼研所呼吸门诊初步诊断为哮喘或COPD的老年患者。分析单纯哮喘、COPD合并哮喘和单纯COPD三组患者的自然病史、临床特点、肺功能指标、胸部CT、诱导痰细胞学和治疗反应的差别。,秦茵茵，等.
6、中国呼吸与危重监护杂志 2012;11(2):111-115,儿童哮喘患者亦有持续性通气功能下降,Covar RA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170(3):234-41.,SRP：支气管舒张剂使用后FEV1%下降NSRP：支气管舒张剂使用后FEV1%未下降SRP vs NSRP: -0,24 vs 0.05， p 0.0001,研究访视（随机后月）,平均支气管舒张后FEV1%,25.6%的患儿存在每年支气管舒张剂使用后FEV1%下降1%或更多,回顾性分析，入选990例来自一项儿童哮喘管理项目队列的患儿，这些患儿曾随机接受布地奈德、奈多罗米（
7、平喘药）或安慰剂治疗4-6年。评估每年支气管舒张剂使用后FEV1下降至少1%的发生率和影响因素。,Christopher B. Cooper, MD. Barnes. Chest. 2000;117:10S-14S; Balmes et al, Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:787-796.,哮喘和慢阻肺：并不一定泾渭分明,10%/15%,喘息性支气管炎,哮喘与慢阻肺重叠并非新概念,哮喘,Gibson PG, Simpson JL. Thorax 2009;64:728735.,ACOS,早在1995年的美国胸科学会（ATS）的COPD指南中，定义了哮
8、喘、慢性支气管炎、肺气肿、COPD和气流阻塞，同时识别了11种不同症状。其中两种或两种以上情况的重叠占了所有11种症状重的6种。,慢性支气管炎,肺气肿,气流阻塞,ACOS的危害,肺功能下降更快生活质量更差住院率更高医疗资源消耗更多死亡率更高,吸烟哮喘病人肺功能年下降更快,女性吸烟者,非哮喘（n=9490）,哮喘（n=733）,P0.001,FEV1（L）,年龄（岁）,女性非吸烟者,非哮喘（n=8561）,哮喘（n=454）,P0.001,FEV1（L）,年龄（岁）,男性吸烟者,非哮喘（n=9332）,哮喘（n=630）,P0.001,FEV1（L）,年龄（岁）,男性非吸烟者,FEV1（L）,年
9、龄（岁）,非哮喘（n=5480）,哮喘（n=314）,P0.001,LANGE P, et al. N Engl J Med 1998;339:1194-200.,使用丹麦城市纵向流行病学人群数据和哥本哈根城市心脏研究数据，共17,506例受试者，其中1095例哮喘患者。评估哮喘和非哮喘患者的FEV1随时间的变化。,ACOS患者生活质量更差,Kauppi P, et al. Journal of Asthma, 2011;48:279285,入选1546例诊断为哮喘或COPD或两者具有的患者，基于患者报告的预后和回顾医疗记录数据，研究人群分为三组（1）哮喘组；（2）COPD组；（3）同时有哮喘
10、和COPD（重叠征组）。评估患者特征与健康相关生活质量的相关性。,ACOS患者急性发作的住院次数更多,Andersn H, Lampela P, Nevanlinna A, et al. Clin Respir J 2013; 7: 342346.,每位患者的平均治疗次数,2000-2009年哮喘、COPD和重叠征的患者平均治疗次数。重叠征患者在所有年龄组中住院次数最多,芬兰2000-2009年健康数据库， 纳入哮喘和COPD患者，n=105,122,ACOS疾病经济负担明显提高,COPD合并哮喘平均每年所产生的医疗费用是单纯哮喘的6倍，是COPD的3倍,Shaya F-r, Dongyi D
11、, Akazawa MO. et al. Chest. 2008. 134:14-19,美国对Medicaid医保患者进行的研究，共纳入9,131例患者(40-64岁),COPD合并哮喘使疾病的死亡风险明显提高,来自美国NHANES III调查的患者，经过长达15年的随访,Diaz-Guzman E, et al. COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2011;8:400407,很重要，但是,临床医生的困惑：是否需要定义ACOS？如何定义？还需进一步的研究来明确机制，甚至有可能促进哮喘及慢阻肺疾病领域的进步。,“阻塞性
12、气道疾病”的定义,Gibson PG, Simpson JL. Thorax 2009;64:728735.,哮喘和COPD重叠征的定义,对于重叠征的清晰定义尚未达成共识40岁以前或任何年龄具有哮喘诊断记录，存在变化但是不完全可逆的气流阻塞慢阻肺患者伴有“哮喘样症状”，如反复发生的呼吸困难、喘息、咳嗽或者夜间胸闷加重，需要考虑重叠征的存在慢阻肺患者痰液嗜酸细胞增多或者特应征病史一些学者提出重叠征的诊断缺乏特定标准，如基于肺功能或症状,Al-Kassimi FA, Alhamad EH. Int J Chron Obstract Pulmon Dis. 2013;8:21-30,阻塞性气道疾病的
13、临床和生理学特点,* 支气管舒张剂后 PD15, 引起FEV1下降15%的高渗盐水激发剂量AHR, 气道高反应性;,Gibson PG, Simpson JL. Thorax 2009;64:728735.,重叠综合征的临床特征,Gibson PG, Simpson JL. Thorax 2009;64:728735.,哮喘合并COPD的特征,秦茵茵，等. 中国呼吸与危重监护杂志 2012;11(2):111-115,重叠综合征的炎症特征,*P55岁）稳定期阻塞性呼吸道疾病（哮喘和/或COPD）患者，评估重叠征的发生率、呼吸道并发症的特点和气道炎症特点。,COPD合并哮喘组过敏性鼻炎、外周血嗜
14、酸细胞计数明显高于COPD组,Kitaguchi Y, Komatsu Y, Fujimoto K, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012; 7: 283-9.,*与COPD不合并哮喘相比，P0.05; 正常范围是400 IU/mL.,入选63例进行过肺功能检查的稳定期COPD患者，这些检查包括可逆性气流受限、动脉血气分析、诱导痰炎症细胞水平和胸部高分辨率CT。评估COPD合并哮喘症状与无哮喘症状患者相比的临床特征。,COPD 合并哮喘患者痰嗜酸粒细胞计数显著增加,r = 0.42,p= 0.0006,. ICS治疗后FEV1增加与痰嗜酸细胞
15、计数具有相关性,FEV1 (mL),痰嗜酸细胞（%）,Kitaguchi Y, Komatsu Y, Fujimoto K, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012; 7: 283-9.,入选63例进行过肺功能检查的稳定期COPD患者，这些检查包括可逆性气流受限、动脉血气分析、诱导痰炎症细胞水平和胸部高分辨率CT。评估COPD合并哮喘症状与无哮喘症状患者相比的临床特征。,支气管壁增厚(BWT)在ACOS患者中比例明显更高,高分辨胸部CT,*与不合并哮喘相比，P0.05LAA, 低密度区； BWT ()支气管壁增厚0级； BWT ()支气管壁增厚
16、1级以上,Kitaguchi Y, Komatsu Y, Fujimoto K, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012; 7: 283-9.,入选63例进行过肺功能检查的稳定期COPD患者，这些检查包括可逆性气流受限、动脉血气分析、诱导痰炎症细胞水平和胸部高分辨率CT。评估COPD合并哮喘症状与无哮喘症状患者相比的临床特征。,秦茵茵，等. 中国呼吸与危重监护杂志 2012;11(2):111-115,西班牙COPD共识中COPD-哮喘重叠综合征,具有固定气流阻塞的患者 （大于40岁），具备如下指标主要指标: （3项符合2项）支气管舒张剂反应性
17、 15% 且较基线值改善400ml痰嗜酸粒细胞浸润有哮喘个人史 次要指标: （3项符合2项）总IgE高有过敏个人史出现2次以上支气管舒张剂反应性 12% 且较基线值改善 200ml,Soler-Catalua JJ, et al, Arch Bronconeumol 2012;48:331-337.,2014版GOLD新增章节,以往的GOLD一共只有六章，2014版新加入一章“Asthma COPD Overlap Syndrome哮喘-COPD重叠综合征（ACOS）是2014 更新版指南提出的一个新理念。2014版的GINA哮喘管理与预防全球策略中发表全文在GOLD 官方网站和2015GOL
18、D更新版中可见全文,GOLD 2014 update,2014版GINA新增章节,ACOS定义：ACOS以持续性气流受限为特征，一些特征与哮喘相关，另一些特征与COPD相关；因此ACOS既具有哮喘的特征，也具有COPD的特征；同时具有哮喘和COPD 特征的患者比例为15-55。,GINA 2014 update,慢性气流受限疾病症状诊断概况,NOTE:这些特征能很好的区别哮喘和COPD. 3个或以上的确定的特征，可提示哮喘或COPD诊断 具备哮喘和COPD相似数量特征，考虑诊断ACOS。,GINA 2014,GINA2014,气道疾病的症状诊断首先鉴别诊断哮喘和COPD。一个患者，符合的特征标
19、注在检查框内，最后数每一栏检查框，具备3个或以上的特征，建议诊断哮喘或COPD 。如果两栏都具备相似数量的特征，可以考虑ACOS诊断。,GINA 2014,倾向于哮喘或慢阻肺的特征*,STEP 3,肺功能检测,* 参照 GINA and GOLD 指南推荐治疗.,慢性气流受限疾病症状诊断概况,显著的可逆的气流受限(支气管扩张剂使用前后) 或其他气流受限程度可变的证据,FEV1/FVC 3%的患者对于吸入布地奈德治疗反应更好（嗜酸细胞下降）,Leigh R, Pizzichini MM, Morris MM, et al. Eur Respir J. 2006 May; 27(5): 964-7
20、1.,单盲、序贯研究，40位COPD患者连续接受安慰剂都保4周、布地奈德都保4周，结束后如果患者同意，再继续接受口服激素治疗2周。痰标本的测定为双盲,基线,安慰剂,布地奈德,强的松,痰嗜酸细胞%,*: 与安慰剂相比，布地奈德和强的松治疗后组内（痰嗜酸细胞）差异，p0.05 #:组间差异，p0.05,COPD患者中痰液嗜酸细胞3%的患者对于吸入布地奈德治疗反应更好（肺功能改善）,Leigh R, Pizzichini MM, Morris MM, et al. Eur Respir J. 2006 May; 27(5): 964-71.,*，#,*，#,支气管舒张剂后FEV1 变化（L）,安慰剂
21、,布地奈德,强的松,基线痰嗜酸细胞3%患者,基线痰嗜酸细胞 3%的患者对于吸入布地奈德治疗反应更好（呼吸困难评分）,Leigh R, Pizzichini MM, Morris MM, et al. Eur Respir J. 2006 May; 27(5): 964-71.,. : 最低有显著临床差异的变化.,呼吸困难评分改善,安慰剂,布地奈德,强的松,基线痰嗜酸细胞3%患者,基线痰嗜酸细胞 3%患者,*: 与安慰剂相比，布地奈德和强的松治疗后组内（痰嗜酸细胞）差异，p0.01 #:组间差异，p0.05,单盲、序贯研究，40位COPD患者连续接受安慰剂都保4周、布地奈德都保4周，结束后如果患
22、者同意，再继续接受口服激素治疗2周。痰标本的测定为双盲,ACOS对吸入激素的反应性,Kitaquchi Y. International Journal of COPD 2012:7 283289,63例COPD患者进行肺功能测试、诱导痰细胞检查、胸部HRCT等具有哮喘症状的COPD患者（17例）判断标准：发作性呼吸困难、 喘息、咳嗽、夜间或凌晨胸闷。所有患者接受吸入激素（氟替卡松400ug/d）治疗2-3个月,ICS治疗ACOS显著改善FEV1 和嗜酸细胞,Kitaguchi Y, Komatsu Y, Fujimoto K, et al. Int J Chron Obstruct Pulm
23、on Dis. 2012; 7: 283-9.,* 与COPD不合并哮喘相比， P0.01,研究结论,伴有哮喘症状的COPD患者具有一些临床特征，如高外周血嗜酸细胞、高痰嗜酸细胞， 胸部高分辨CT下支气管壁增厚（BWT），以及对于ICS治疗的可逆性反应。在这类患者中应当考虑更早给予ICS治疗。高痰液嗜酸细胞技术和胸部高分辨CT下BWT也许可以作为对ICS治疗有反应的良好预测因子。,Kitaguchi Y, Komatsu Y, Fujimoto K, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012;7:283-9.,2013年西班牙COPD指南推荐首选
24、ICS/LABA,Miravitlles M, et al. Prim Care Respir J 2013; 22(1): 117-121 ; Soler-Catalua JJ, et al, Arch Bronconeumol 2012;48:331-337.,2012年西班牙ACOS共识,早期使用ICSICS/LABAICS/LABA/LAMA,如果症状评估考虑哮喘或ACOS，或者没有明确把握诊断COPD，按哮喘开始治疗需谨慎，直到进一步证明的证据证实或者推翻最初的诊断。治疗包括ICS（根据症状程度决定低或中剂量ICS）如果已处方LABA，需继续使用或者加用LABA；然而，有哮喘特征倾向
25、的不能单用LABA。显示COPD临床特征的，建议使用支气管扩张剂或者支气管扩张剂联合ICS，不能单用ICS治疗ACOS需包括以下其他治疗策略：戒烟肺康复疫苗治疗合并症，分别参考GINA 和 GOLD 指南.,GINA2014,GINA 2014,初始治疗,* 参照 GINA and GOLD 指南推荐治疗.,STEP 4,初始治疗*,小结与建议,ACOS/CAOS 临床并不少见临床上同时有哮喘及慢阻肺表现的都应考虑ACOS结合肺功能及支气管舒张试验对诊断有帮助治疗原则：避轻就重？联合ICS治疗应作为首选，同时强调长期规律治疗不建议降级治疗,STEP 3,肺功能检测,* 参照 GINA and
26、GOLD 指南推荐治疗.,慢性气流受限疾病症状诊断概况,显著的可逆的气流受限(支气管扩张剂使用前后) 或其他气流受限程度可变的证据,FEV1/FVC 0.7支气管扩张剂使用后,STEP 4,初始治疗*,尽管治疗，症状持续存在或急性加重诊断不确定性（如：可疑肺动脉高压，心血管疾病和其他引起呼吸道症状的疾病）非典型特征的可疑哮喘或者COPD或合并其他症状或体征（如：咳血、消瘦、盗汗、发热、支气管扩张或其他肺器质性疾病）疑似慢性气道疾病但几乎没有哮喘或者COPD典型特征存在影响评估和管理慢性气道疾病的并发症在哮喘、COPD或ACOS治疗期间出现GINA或者GOLD指南提到需要转诊特殊观察的情况,ST
27、EP 5,以下情况发生需特殊观察或转诊:,GINA 2014,问题与讨论谢谢,布地奈德/福莫特罗简明处方资料,Symbicort_V(3) 2010-11-22 布地奈德/福莫特罗简明处方资料 成分 本品为复方制剂，其组份为布地奈德和富马酸福莫特罗。 规格 （1） 80微克/4.5微克/吸，60吸/支 （2） 160微克/4.5微克/吸，60吸/支 适应症 1. 哮喘 本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效2-受体激动剂的哮喘病人的常规治疗。 注意：本品（80微克/4.5微克/吸）不适用于严重哮喘患者。 2. 慢性阻塞性肺病（慢阻肺） 针对患有慢阻肺（FEV1预计正常值的50%）和伴有病情反
28、复发作恶化的患者进行对症治疗。 用法用量 1. 哮喘 对于本品，有两种使用方法： A维持治疗：本品作为常规维持治疗，另配快速起效的支气管扩张剂作为缓解药。 B维持、缓解治疗：本品作为日常维持治疗，和按需缓解治疗。A维持治疗 成年人（18岁和18岁以上）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。有些病人可能需要使用量达到4吸/次，一日2次。 青少年（12-17岁）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。 儿童（6岁和6岁以上）：80/4.5微克/吸，2吸/次，一日2次。 在常规治疗中，当一日2次剂量可有效控制症状时，应逐渐减少剂量至最
29、低有效剂量，甚至一日一次给予本品。,B维持、缓解治疗： 成人（18岁和18岁以上）：推荐的维持剂量为160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸每天2吸，可以早晚各吸入1吸，也可以在早上或晚上一次吸入2吸。对于某些患者，维持剂量可为160/4.5微克/吸每天2次，每次2吸。在有症状出现的情况下，额外吸入一吸。如果在使用几分钟后，症状仍然没有得到缓解，需再另加一吸。任何一次加重情况下，（使用本品缓解治疗）都不能超过6吸。 对于两种规格，每日总剂量通常不需要超过8吸，但暂时可以使用到12吸。如果患者使用了适当的维持剂量并增加了按需用药3天后仍不能控制症状加重，强烈建议患者就诊，评估症状持续的原因。
30、 18岁以下的儿童及青少年：不建议儿童和青少年使用布地奈德/福莫特罗维持、缓解疗法。 2. 慢性阻塞性肺病（慢阻肺） 成人：160/4.5微克/吸，2吸/次，一日2次。不良反应 因为本品含有布地奈德和福莫特罗，这两种药物的不良反应在使用本品时均可出现。两药合并使用后，不良反应的发生率未增加，最常见的不良反应是2-受体激动剂治疗时所出现的可预期的药理学不良反应，如震颤和心悸，这些反应常是轻度的并在治疗后的几天内消失。 禁忌 对布地奈德、福莫特罗或吸入乳糖（含少量牛乳蛋白质）有过敏反应的病人禁用。注意事项 运动员慎用。 在停用本品时需要逐渐减少剂量。不能突然停止使用。 应向病人建议随身携带缓解吸入药物。 (仅供医药专业人士参考,详细处方资料备索),阿斯利康中国总部地址：上海市浦东新区亮景路199号和245号 ，邮编： 201203，电话： +86 21 6030 2288，传真： +86 21 6838 5093，免费医学咨询电话：800 820 8116网址：,如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通,邮件： China.AZDrugS 或免费热线：400 820 8116 或直线电话：021-5838 5073 或非工作时间紧急联系电话：021-58385073,谢 谢！,
