1、解读2013年ACC/AHA血脂治疗指南,天津市人民医院心脏中心 姚朱华,1,美国血脂治疗指南的发展,http:/www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/Stone NJ, et al. Circulation.2013Nov 12. Epub ahead of print,2013年ACC/AHA血脂治疗指南出台,Stone NJ, et al. Circulation.2013Nov 12. Epub ahead of print,降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病之胆固醇治疗指南,2013年ACC/AHA血脂治疗指南的新看点：,Stone NJ,
2、et al. Circulation.2013Nov 12. Epub ahead of print,2013年ACC/AHA血脂治疗指南对临床实践的影响,什么是ASCVD？,Stone NJ, et al. Circulation.2013Nov 12. Epub ahead of print,WHO 2011报告显示：心血管疾病是全球的首要致死原因,WHO. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control.,其他：传染病，孕产妇，围产期和营养状况,心脑血管疾病是我国的最主要致死病因,2012中国心血管病报告,201
3、1年中国居民主要疾病死因构成比,8,中国人群中ASCVD患病率高,2012中国心血管病报告中国心血管病报告2011，MUCA， 中国心血管病流行病学多中心合作研究,9,2013年防治ASCVD成为新趋势,An International Atherosclerosis Society Position Paper: Global recommendations for the management of dyslipidemia. From www.athero.org/download/IASPPGuidelines_FullReport_2.pdfStone NJ, et al. Circ
4、ulation.2013Nov 12. Epub ahead of print,2013年ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病之胆固醇治疗指南,防治ASCVD的发生,2013 IAS全球血脂异常诊治建议,内皮功能失调,卒中TIA冠心病周围动脉病,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S,ASCVD均起源于动脉粥样硬化,11,动脉粥样硬化斑块可预测新发心血管疾病风险,在 2965 例弗雷明汉后代研究队列的成员中，测量了颈总动脉的平均内膜中层厚度以及颈内动脉的最大内膜中层厚度，平均随访7.2年，评估颈动脉壁内膜中层厚度与新发心血管事件风险的相关性。
5、斑块定义为最大内膜中层厚度1.5mm。,Polak JF, et al. N Engl J Med. 2011 July 21; 365(3): 213221.,心血管疾病定义为冠心病、脑血管事件（缺血或出血性卒中，TIA）、外周动脉疾病，以及心力衰竭,12,荟萃分析：颈动脉内膜中层厚度(CIMT)每增加0.1mm，心肌梗死风险提高10%,荟萃分析入选了8项观察性研究，共37197名受试者，评估颈动脉内膜中层厚度（CIMT）与心血管疾病之间的相关性。其中5项研究设定了心梗作为研究终点。,Lorenz MW, et al. Circulation 2007;115(4):45967.,IMT每0
6、.1mm差异的风险率(95%CI),13,荟萃分析：颈动脉内膜中层厚度(CIMT)每增加0.1mm，卒中风险提高13%,荟萃分析入选了8项观察性研究，共37197名受试者，评估颈动脉内膜中层厚度（CIMT）与心血管疾病之间的相关性。其中5项研究设定了卒中作为研究终点。,Lorenz MW, et al. Circulation 2007;115(4):45967.,14,2013年ACC/AHA血脂治疗指南对临床实践的影响,中国血脂异常患者常伴有ASCVD,Zhang et al. Lipids in Health and Disease 2012, 11:59,16,LDL-C沉积于动脉内膜
7、下动脉粥样硬化进程的始动环节,Leonard S. Lilly. Pathophysiology of heart disease: a collaborative project of medical Students and Faculty. Fourth Edition: P122.,17,随着LDL-C水平升高，颈动脉粥样硬化斑块发生的风险增加,Wang W, et al. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2010 Dec;38(12):1118-22.,18,随着LDL-C 水平升高，冠心病风险增加,CIRCS研究入组了8,131名年龄为40-6
8、9岁的、无卒中或CHD病史的日本男性和女性，在1975年-1987年完成基线危险因素的监测，随访至2003年，共155例受试者发生CHD，评估基线时LDL-C水平与CHD发生风险的相关性,Imano H, et al. Prev Med. 2011 May;52(5):381-6,.,19,随着LDL-C水平升高，卒中患病率增加,一项基于分析LDL-C水平升高伴或不伴代谢综合征对中国成人卒中发病影响的研究，将2002年中国居民营养与健康状况调查中42,626例25-75岁成人根据LDL-C水平分组，评估不同LDL-C水平组患者的卒中患病率。结果显示，与LDL-C2.00mmol/L组相比，LD
9、L-C3.32mmol/L组卒中的患病率增加4.2倍，各组相比P值均0.01,邢小燕等. 中华内科杂志 2009; 48(5):388-391.,中国居民营养与健康状况调查 (n=42,626),* vs.2.00组；* vs.2.00-2.50组；* vs.2.51-3.31组：P0.001,20,他汀治疗降低LDL-C，延缓动脉粥样硬化的进展,Stancu C, J.Cell.Mol.Med. 2001;5(4):378-387,21,Meta分析：他汀可有效延缓或逆转动脉粥样硬化进展,Bedi US, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther.2010 Sep
10、;15(3):268-73.,22,Meta分析：他汀治疗可显著降低冠心病和卒中的风险,Taylor F, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD004816.Gutierrez J, et al. Arch Intern Med. 2012 Jun 25;172(12):909-19.,23,2013年ACC/AHA血脂治疗指南推荐： 一级预防的他汀治疗策略,Stone NJ, et al. Circulation.2013Nov 12. Epub ahead of print,24,瑞舒伐他汀20mg降低LDL-C幅度50%，
11、使高敏性C反应蛋白升高但胆固醇水平较低的看似健康人群的获益更大,Ridker PM, et al. Lancet 2009;373:1175-82,JUPITER亚组,瑞舒伐他汀20mg降低LDL-C幅度50%可令近似“健康”人群更大获益,25,2013年ACC/AHA血脂治疗指南推荐： 二级预防的他汀治疗策略,Stone NJ, et al. Circulation.2013Nov 12. Epub ahead of print,26,高强度他汀二级预防，趋势所在,Amarenco P, et al. Stroke 2007;38(12);3198-3204.,风险率（95%CI）,SPAR
12、CL研究入组了4731例之前1-6个月内曾发生卒中或TIA，且LDL-C100 mg/d和190 mg/dL的患者，受试者分别接受阿托伐他汀80mg/d或安慰剂治疗，平均随访4.9年。主要终点：至首次发生致死或非致死性卒中。本项事后分析的目的是了解LDL-C降幅50%的获益与风险。,0.33,0.67,1.50,3.00,在二级预防中，他汀降低LDL-C50%可使患者进一步获益,27,指南确定的4类他汀获益人群,Stone, NJ, et al. Circulation. published online November 12, 2013;,4类他汀获益人群以外的人群？,28,4类他汀获益人
13、群以外的人群？,4类他汀获益人群以外的人群并非不能使用他汀治疗,Stone, NJ, et al. Circulation. published online November 12, 2013;,Treatment decisions in selected individuals who are not included in the 4 statin benefit groups may be informed by other factors as recommended by the Risk Assessment Work Group guideline.,4类他汀获益人群以外的人
14、群应根据其他风险评估工作组指南的推荐决定治疗,29,2013年ACC/AHA血脂治疗指南对临床实践的影响,2013年ACC/AHA血脂治疗指南高强度他汀治疗是ASCVD预防的主要选择,Stone, NJ, et al. Circulation. published online November 12, 2013;,中国人群是否适用高强度他汀治疗？,Stone, NJ, et al. Circulation. published online November 12, 2013血脂指南讨论会. 中国医学论坛报. 2014年1月9日.,亚裔人群不适用较高强度的他汀治疗？,NO！,“指南明确指出并
15、非针对中国人群而制定，并未纳入黄种人或中国人群的相关数据。我个人认为，目前还无法就其是否适合中国人群做一定论。我们一定要尊重别人、面对自己的现实。我们的现实就是目前缺乏中国人群的相关资料”“对于4类他汀获益人群，可以暂时参考指南的治疗建议，但具体用药剂量可结合降低LDL-C50%这一概念。”陈红教授,32,基于RCT证据新指南对不同LDL-C降幅做他汀种类/剂量的明确推荐,Stone, NJ, et al. Circulation. published online November 12, 2013;,黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选RCTs评估的。这些RCTs均显示出主要心血管事件的减少
16、。斜体他汀或剂量是通过美国FDA批准，但并未在入选评估的RCTs中验证。仅来自一项RCT的证据：IDEAL研究中若无法耐受阿托伐他汀80mg剂量则递减剂量 尽管RCTs评估的是辛伐他汀80mg剂量，但是因肌病(横纹肌溶解症)风险增加FDA并不推荐辛伐他汀初始80mg或递增至80mg剂量,有充分证据的高强度他汀仅有 瑞舒伐他汀 20mg 阿托伐他汀 80mg,瑞舒伐他汀40mg未在中国上市,33,目前中国ASCVD患者他汀治疗的现状,LI Jing, et al. Chinese Medical Journal 2012;125(24):4361-4367,HPS2-THRIVE研究（n=16
17、860）,瑞舒伐他汀20mg,阿托伐他汀40/80mg,35,在伴动脉粥样硬化患者中，瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀80mg降低LDL-C达50%，显著优于阿托伐他汀40mg,Nicholls S et al. Atheroscler Suppl 2009; 10(2): 964 (abstract),-50,因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去,*P0.001 瑞舒伐他汀 10 mg 与 阿托伐他汀 10 mg 和 20 mg相比; P0.001 瑞舒伐他汀 20 mg 与 阿托伐他汀 20 mg 和 40 mg相比; ;P0.05 阿托伐他汀
18、20、40 mg 与瑞舒伐他汀 5 mg相比; #P4周的血脂异常患者接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治疗的随机对照研究，探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效，及使患者达标之间的关系。其中动脉粥样硬化疾病亚组中对15,498例伴动脉粥样硬化的血脂异常患者进行了分析。,36,在极高危患者中，瑞舒伐他汀20mg降低LDL-C 50%的患者比例与阿托伐他汀80mg相当,一项大型荟萃分析中，对25,075例接受不同剂量瑞舒伐他汀、阿托伐他汀或者辛伐他汀治疗的心血管高危患者进行分析，基于2011年ESC/EAS血脂异常治疗指南推荐的LDL-C目标:LDL-C降幅50%和/或LDL-C1.8mmol
19、/L (70mg/dl)，以了解这些患者的LDL-C达标情况,Karlson BW, et al. Atherosclerosis. 2013 May;228(1):265-9.,因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去,达到LDL-C目标的患者比例（%）,剂量(mg)n=,7583 2246瑞舒伐他汀,5226 2818 898 1554阿托伐他汀,1.8mmol/L (70mg/dl)50%的降幅1.8mmol/L (70mg/dl)或50%的降幅,VOYAGER荟萃分析,100,80,60,40,20,0,10,20,10,20,40,80,37
20、,瑞舒伐他汀20mg降LDL-C达标率*高于阿托伐他汀40mg，且基线LDL-C水平越高差异越大,一项大型荟萃分析中，对30102例接受瑞舒伐他汀或阿托伐他汀治疗的高脂血症患者进行分析，以明确基线LDL-C水平和他汀种类及剂量的选择在LDL-C达标中的重要性。,Karlson BW, et al. presented at ESC 2011 on 29 August 2011.,*达标率指ATP III制定的LDL-C100 mg/dL（2.6mmol/L）,38,瑞舒伐他汀20mg,阿托伐他汀80mg,39,Nissen SE, et al. JAMA. 2004 Mar 3;291(9):
21、1071-80.Nissen SE, et al. JAMA. 2006;295(13):1556-65.Takayma T, et al. Circ J. 2009;73(11):2110-7.European Heart Journal ( 2013 ) 34 ( Abstract Supplement ), 185,MLD，最小管腔直径,他汀治疗延缓/逆转稳定性冠心病患者的冠脉斑块,瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症,瑞舒伐他汀拥有20mg逆转斑块证据阿托伐他汀延缓斑块进展研究为80mg,40,最小管腔直径(MLD,mm)变化(24 个月),平均管腔直径(ALD,mm)
22、变化(24 个月),European Heart Journal ( 2013 ) 34 ( Abstract Supplement ), 185,APOLLO研究：瑞舒伐他汀2.5-5mg可显著减少24个月后非罪犯病变处冠脉管腔的直径变化,瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症,41,COSMOS研究：瑞舒伐他汀平均16.9mg即可显著逆转斑块,Takayma T, et al. Circ J. 2009;73(11):2110-7.,瑞舒伐他汀2.5-20mg，平均日治疗剂量16.9mg,瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症,42,REVERSAL研究：阿托伐
23、他汀80mg延缓高胆固醇血症患者动脉粥样硬化进展，但未能逆转斑块,Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291(9):1071-80,研究入选了654例症状性CAD患者，随机接受阿托伐他汀 80 mg/d或普伐他汀 40mg/d治疗，随访18个月，采用IVUS检测斑块体积自基线的变化百分比,43,瑞舒伐他汀20mg,阿托伐他汀80mg,44,瑞舒伐他汀20mg显著降低主要终点事件的风险,Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207,主要终点：首发主要心血管事件的发生率，包括非致死性心肌梗死、非致死性卒中、因不稳定型心绞痛住院
24、、动脉血运重建手术、心血管死亡,瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症,JUPITER 研究,45,瑞舒伐他汀20mg对主要终点组分的影响,主要终点 251 (1.36) 142 (0.77)0.560.46-0.69 0.001*(首次发生心血管死亡、心梗、卒中、不稳定心绞痛、动脉血管成形术的时间)非致死性心梗 62 (0.33) 22 (0.12)0.350.22-0.58 0.001*致死性或非致死性心梗 68 (0.37) 31 (0.17)0.460.30-0.700.0002非致死性卒中 58 (0.31) 30 (0.16)0.520.33-0.800.003致死性或
25、非致死性卒中 64 (0.34) 33 (0.18)0.520.34-0.790.002动脉血管成形术 131 (0.71) 71 (0.38)0.540.41-0.72 0.0001不稳定性心绞痛 27 (0.14) 16 (0.09)0.590.32-1.100.09心血管死亡、卒中、心梗 157 (0.85) 83 (0.45)0.530.40-0.69 0.001*血管成形术或不稳定性心绞痛 143 (0.77) 76 (0.41)0.530.40-0.70 0.001*,安慰剂瑞舒伐他汀 HR 95% CI p值n=8901n=8901 n(发生率*) n (发生率*),HR 危险度
26、; CI 可信限,* 发生率是每100患者年； 由于不稳定性心绞痛而住院； *事实上P值 5-10mg 10-20mg 20mg,瑞舒伐他汀40mg在中国未注册,阿托伐他汀随剂量增加而增加肌酶升高的风险,Brewer HB Jr. Am J Cardiol. 2003;92(4B):23K-29K.,研究回顾分析了12,569例接受瑞舒伐他汀治疗的血脂异常患者的安全性，评估瑞舒伐他汀的获益-风险比特性。,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在图表中被删除,52,最大剂量他汀明显增加肝酶升高等不良反应，也显著增加医疗费用。中国的80mg阿托伐他汀需服用4片20mg片剂，费用相当于20mg片剂的4倍价格我国大多数患者不需要40 - 80mg/d阿托伐他汀的剂量中国剂量胡大一教授,胡大一.中华心血管病杂志.2013;41(3):177-8.,53,总 结,54,
