1、,循环系统疾病患者的护理,心内二科 卢国栋,*心绞痛*心肌梗死,第五节 冠心病,概念,什么是动脉粥样硬化?,是一种与血脂异常，与血管壁成分改变有关的动脉疾病，主要累及弹力性动脉和弹力肌型动脉。,冠状动脉粥样硬化,冠状动脉粥样硬化,* 年龄：40岁；脑力劳动者多见,* 性别：男女,* 血脂异常,* 血压升高,* 吸烟,* 糖尿病及肥胖,冠心病的易患因素或危险因素,冠心病的易患因素或危险因素,肥胖,职业(劳累),冠心病的易患因素或危险因素,冠心病的易患因素或危险因素,临床分型,*无症状性心肌缺血（隐匿型冠心病）,*心绞痛型,*心肌梗死型,*缺血性心肌病型,*猝死型,心绞痛 ,评估病人,病人，男，4
2、5岁。发作性胸痛半年，每当急走或骑自行车上坡时感觉左胸压榨样疼痛，停止活动后几分钟可以缓解。 作冠状动脉造影示冠状动脉有狭窄。 初步诊断为：心绞痛。,病例导入,见案例视频8,病例导入,结合上述病例请思考该病人：1.为什么诊断为心绞痛？2.其发病原因是什么？3.心绞痛发作时该如何处理？4.该病可能的病因是什么？,在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉的供血不足，导致心肌短暂、急剧性缺血缺氧。,概 念,一.病因和发病机制,病因与发病机制,最基本的原因是冠状动脉狭窄、痉挛,心肌血氧供需矛盾,心绞痛,心肌血氧供应暂时减少,为什么？,发病机制,见动画11,二. 临床表现,（一）症状（发作性胸痛）,1、
3、部位：胸骨后或心前区放射 至颈、肩、左臂尺侧等2、性质：压迫感、紧缩感、 烧灼感、闷痛等,3、诱因：休克、大失血、手术、心律失常、激动、劳累、饱食、受寒、用力排便等。4、胸痛持续时间及缓解方式：持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可迅速缓解（13分钟缓解）。,（二）体征,1.发作时：面色苍白，皮肤湿冷，HR增快， BP增高2.缓解期：可无任何表现,请总结典型心绞痛的特点？,（三）分型1、劳累性心绞痛（稳定型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛） 2、自发性心绞痛 （卧位型心绞痛、变异型心绞痛、中间综合征、梗死后心绞痛）3、混合性心绞痛,除稳定型心绞痛外，其余统称为“不稳定型心绞痛”,三、检查及诊断,(
4、一）检查1.ECG（1）静息心电图：常正常，可有ST-T改变（2）发作时：心电图ST段及T波缺血性改变， ST段压低，T波低平或倒置。（3）24h动态心电图（holter)（4）运动负荷试验2.冠状动脉造影 是冠心病诊断的金标准,(二）诊断典型心绞痛发作史检查易患因素,制定计划,四、治疗要点,1、一般治疗： 避免诱因防治危险因素2、药物治疗（1）硝酸酯类 （2）-受体阻滞剂 （3）钙拮抗剂 （4）抑制血小板聚集药物3、预防性治疗避免诱因防治危险因素 + 药物治疗,发作时硝酸甘油 0.30.6mg舌下含化，13分钟起效，维持30分钟。每隔5分钟重复1次。,发作时消心痛 510mg舌下含化，510
5、分钟起效，维持23小时。,球囊扩张术,支架植入术,、介入治疗经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA术）或冠状动脉支架植入术、手术治疗：冠脉搭桥术,动脉粥样硬化斑块,五、护理诊断/问题,1疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。2活动无耐力与心肌氧的供需失衡有关。 3焦虑 与心绞痛发作时濒死感，心绞痛反复发作，影响工作、生活，担心预后等有关。,实施护理,六、护理措施,1.休息和活动：（1）发作时：（2）缓解期：2.饮食：低热量、低盐、低脂、低胆固醇饮食。保持大便通畅。,应如何处理？,应如何活动？,3、病情观察：观察疼痛情况4、用硝酸甘油护理（1）不良反应：头痛，血压下降，晕厥等。（2）随身携带硝酸甘油，定期更换。
6、（3）胸痛发作时：每隔五分钟含服硝酸甘油 0.5mg，直至疼痛缓解。 （4）含服后平卧，吸氧。（5）静脉滴注：监测血压，注意输液速度。,。,5.心理护理 6.健康指导 避免诱发因素减少危险因素,请思考：如何对心绞痛病人进行保健指导？,效果评价,评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。,病例分析,1诊断分析 病人有典型发作性胸痛、并做冠状动脉造影有缺血性改变，支持心绞痛的诊断。,2、护理分析 胸痛休息、观察、吸氧、遵医嘱用药焦虑心理安慰、止痛喜高盐、高脂饮食，睡眠时间较少指导合理饮食、保证睡眠活动无耐力适当活动，避免剧烈运动有并发心律失常、急性心肌梗死的可能严密观察疼痛性质、脉搏、心律,
7、病例分析,心绞痛是心肌急剧的、短暂的缺血、缺氧所引起发作性的胸痛或胸部不适。呈放射性的，一般经休息或舌下含化硝酸甘油后35分钟可缓解。护理主要是指导病人避免诱因。,课堂小结,急性心肌梗死 ,评估病人,病人,男，57岁，心绞痛3年，近2周来发作频繁。今晚8点饱餐后看足球比赛，突感左胸剧烈压榨样疼痛，并向左肩、左上肢内侧放射，舌下含服硝酸甘油3片，疼痛无缓解，并持续约1小时，急诊入院。心电图检查示：V1V5导联可见病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置。初步诊断为:急性广泛前壁心肌梗死。,病例导入,见案例视频9,病例导入,结合上述病例请思考：1.为什么诊断该病人为心肌梗死？2.如果你是当班护士，
8、该病人入院 后你首先做什么？怎样护理？,急性心肌梗死 是指冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久（1h以上）的缺血、缺氧，导致心肌坏死。,概 念,冠状动脉解剖部位,左冠状动脉,左回旋支,左前降支,右冠状动脉,一.病因与发病机制,基本病因：冠状动脉粥样硬化,心肌血氧供需矛盾,心肌梗死,心肌血氧供应持续减少1小时以上,发病机制,见动画10,心肌梗死病灶,二. 临床表现 ,1.先兆症状：如稳定型心绞痛变为不稳定型，心绞痛发作频繁，持续时间较长，程度严重，硝酸甘油疗效差等。 2.胸痛：是最早的、最突出的症状。疼痛部位和性质与心绞痛相似，但疼痛程度较心绞痛更为剧烈，持
9、续时间更久，可长达数小时甚至数天。用硝酸甘油无明显效果。常于清晨、安静时发作。,（一）症状,是最严重的症状常发生在起病后数小时1周内。其中心律失常极常见，是死亡最主要的原因。,5.心律失常6.低血压或休克7.心力衰竭,3.全身症状：体温多在38左右4.消化道症状：常伴恶心、呕吐和腹胀痛,（一）症状,（二）体征,心脏、血压、心律可发生变化，但无特异体征。（三）并发症1乳头肌功能失调或断裂2心脏破裂3栓塞4心室壁瘤5心肌梗死后综合征,三、检查及诊断,(一）检查1.ECG:（1）动态改变,正 常,急 性 期,1.ECG:（2）特征性改变： 宽而深的Q波（病理性Q波） ST段抬高呈弓背向上型 T波倒置
10、,心肌梗死心电图定位,2.血清酶及其他标志心肌坏死的物质的测定（1）血肌钙蛋白测定（2）血清心肌酶 （3）血和尿肌红蛋白测定：血肌红蛋白较血肌钙蛋白、血清酶升高早，消失较快，24h恢复正常。,血肌钙蛋白、血清心肌酶测定，特异性、敏感性高,心梗后各种心肌酶的变化表,(二）诊断 典型的临床表现 特征性心电图改变 血肌钙蛋白，血清酶测定,制定计划,四、治疗要点,1、心肌再灌注（1）溶栓：起病6h内用纤溶酶激活剂（尿激酶、链激酶、rt-PA）溶解冠状动脉内血栓（2）冠状动脉介入治疗（PTCA）（3）冠状动脉搭桥术,请思考:溶栓适应症和禁忌症?,2、一般治疗：休息、吸氧、监护。3、止痛：吗啡5-10mg
11、皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。4、对症（1）心衰：24小时内不宜用洋地黄。（2）心律失常：室性立即用利多卡因；室颤 除颤；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。（3）休克：按常规处理。,5、保护心肌（1）极化液：10%GS500ml+RI810U +10%Kcl1015ml（II度以上A-VB不用）（2）VitC、辅酶A、磷酸果糖6、其他：受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、抗凝剂7、预防：小剂量阿斯匹林 + 降血脂药,冠状动脉内支架,五、护理诊断/问题,1疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。 2活动无耐力 与氧的供需失衡有关。3有便秘的危险 与进食少、活动少、
12、排便方式改变等有关。 4恐惧 与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境有关。,实施护理,六、护理措施,1.休息和活动：（1）急性期：绝对卧床13天 有并发症适当延长卧床时间2.饮食： 前13天应给予半量清淡流质 余同心绞痛3吸氧： 4-6 L / min,4.保持大便通畅5.溶栓护理：（1）溶栓前注意有无溶栓禁忌，完善相关检查（2）建立静脉通道，遵医嘱溶栓，注意不良反应（3）观察疗效,哪些是溶栓禁忌症?,不良反应有哪些?,5.病情观察：入CCU监护35d, 备好抢救用物 及药品6.疼痛护理7.心理护理8.康复护理9.健康指导,效果评价,评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。,病例分
13、析,1诊断分析 有冠心病的易患因素（长期吸烟、饮酒、高脂饮食），有心绞痛史，有诱因（高度兴奋），有典型心肌梗死疼痛症状，含服硝酸甘油1小时不缓解。心电图有急性广泛前壁心肌梗死特征性改变。符合急性广泛前壁心肌梗死的诊断。若进行酶学检查则更有助诊断。,2、护理分析 胸痛休息、吸氧、监护、遵医嘱用药（止痛、扩管），进行再灌注治疗，建立静脉通道，准备配合进行溶栓及PTCA恐惧、焦虑心理安慰生活护理饮食、排便问题饮食护理、预防便秘知识缺乏健康教育，改变不良生活行为,病例分析,急性心肌梗死有三大表现：持久、剧烈的胸痛；心电图动态改变；血清心肌酶增高。肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸磷酸激酶同工酶增高是诊断心梗的敏感指标。再灌注治疗（溶栓、PTCA）是关键。护理原则为：绝对卧床休息、吸氧、监护、配合溶栓、低脂低胆固醇易消化饮食、保持大便通畅。,课堂小结,心梗抢救顺序：立即送监护室 吸氧、监护 止痛、溶栓、介入 保护心肌、对症 休息、饮食、排便、心理护理,谢 谢 ！,thank you !,
