1、欧洲血液透析指南解读,湘雅二医院肾内科 吴鸿,总目录,指南1：肾功能测定、肾科医师就诊时机及开始血液透析治疗时机。指南2：血液透析充分性评估。指南3：血液透析膜材料生物相容性。指南4：透析用水与透析液。指南5：慢性维持性血液透析与抗凝。指南6：血液透析相关感染的防治。指南7：血管并发症及高危因素。最佳贫血治疗实践指南。,指南1.1,指南1.1：肾功能测定不推荐单凭血肌酐或尿素氮评估肾功能。GFR120 mmol/L（对应GFR50ml/min），或有其他慢性肾脏疾病表现如蛋白尿，则建议由肾脏专科医师诊治。,指南1.2,指南1.2：专科就诊时机确定当GFR60 ml/min时，治疗的主要目标着重
2、于：降低并发症发生率和患者死亡率，如改善贫血及营养，纠正酸碱及钙磷代谢失衡，控制血压。延缓肾功能减退，如治疗基础疾病、定期监测GFR和尿蛋白水平以指导治疗、控制血压和血糖、ACEI药物应用以及减少高危因素的影响（吸烟、血脂异常、高蛋白饮食等）。（证据水平：B级）,指南1.2,指南1.2：专科就诊时机确定对于GFR30 ml/min或在肾脏专科医师严密随访诊治条件下肾功能仍持续下降患者，应作好终末期肾衰竭的治疗准备：选择合适的治疗地点及方式（HD/CAPD/移植) 。（证据水平：C级）建立合适的透析治疗通路（血液通路/腹膜透析置管）。（证据水平：B级）其他：肝炎疫苗接种，更严密的临床监测随访（G
3、FR15ml/min/ 1.73m2 ）,指南1.3,指南1.3：透析治疗的时机当GFR15 ml/min并有以下一个或多个临床表现时应行透析治疗：尿毒症症状和体征、不能控制的高血压和机体水储留、进行性营养状况恶化。当GFR6 ml/min/ 1.73m2时，无论临床状况如何，应开始透析治疗。指南1.3：透析治疗时机高危患者，如糖尿病肾病，应早期开始透析治疗。为保证临床在GFR150mmHg)；保证泵管在血泵中的正确位置；减少透析过程中血液再循环；保持内瘘的正常功能。（证据水平：C级）,指南5.1,指南5.1：血液透析与抗凝为防止凝血，血液透析过程须使用抗凝/抗血栓形成药物。选择透析器时应考虑
4、透析器的促凝血特性。 （证据水平：B级）,指南5.2,指南5.2：无出血倾向患者的透析抗凝无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（证据水平：A级）与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：A级）、便于使用（证据水平：C级）且治疗效果相当（证据水平：A级）。低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B级）和减少透析失血（证据水平：C级）。,指南5.3,指南5.3：出血倾向患者的透析抗凝出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝。因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝。（证据水平：A级
5、）,指南5.4- 5.5,指南5.4：肝素诱导血小板减少症HIT患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似物抗凝。（证据水平：A级）指南5.5：肝素副作用如在维持性血液透析治疗过程中出现普通肝素相关副作用，应尽量避免继续使用普通肝素抗凝。（证据水平：B级）,指南6.1,指南6.1：预防感染与增强机体抵抗力降低患者感染易感性的措施应包括：充分透析、预防和治疗营养不良、维持最适的血红蛋白水平、避免机体铁超负荷以及使用生物相容性好的透析膜。（证据水平：B级）,指南6.2,指南6.2：预防感染与金黄葡萄球菌携带状态的处理为减少血液透析患者金黄葡萄球菌感染，预防措施应包括：高危患者，如既往有金黄葡萄球菌感染史或
6、中心静脉置管透析治疗患者，应行鼻拭子细菌培养筛选。金黄葡萄球菌携带患者应予细菌根除治疗。（证据水平：B级）,指南6.3,指南6.3：预防感染与血管通路为预防感染，应尽可能使用自体血管内瘘。（证据水平：B级）对于已建立永久动静脉内瘘或移植物内瘘患者，预防感染的措施应包括：培养良好的个人卫生习惯。 （证据水平：B级）穿刺内瘘前皮肤的清洁。（证据水平：C级）穿刺内瘘前皮肤的消毒。（证据水平：C级）提高内瘘穿刺技术。（证据水平：C级）,指南6.3,指南6.3：预防感染与血管通路中心静脉置管术应在专门清洁环境下，由专业医师在无菌条件下进行。（证据水平：C级）对导管进行的所有医疗操作，应由经专门培训的专业
7、医护人员进行。（证据水平：B级）对导管进行的所有医疗操作，应在无菌条件下进行，患者应穿戴无菌口包。（证据水平：C级）导管仅供透析治疗及相关操作使用。（证据水平：C级）,指南6.4,血管通路感染的治疗自体血管内瘘局部感染，不伴发热和菌血症者，应选用合适抗菌素治疗至少2周。自体血管内瘘感染，伴发热和/或菌血症者，应选用合适抗菌素静脉给药，持续治疗至少4周或更长时间（有转移性感染灶患者），并变换穿刺点位置。感染性血栓形成或/和脓毒性栓塞患者应行内瘘切除。（证据水平：C级）移植物血管内瘘感染，应根据是否伴有菌血症，选用合适抗菌素静脉给药，治疗持续24周，此类患者通常须外科干预治疗。（证据水平：B级）,
8、指南6.4,血管通路感染的治疗如短期留置中心静脉导管患者发生感染，应拔除导管并进行病原菌培养。（证据水平：C级）如长期留置中心静脉导管发生隧道口感染，应选合适抗菌素治疗2周（合并菌血症者治疗4周）。（证据水平：C级）如长期留置中心静脉导管发生隧道感染或患者有感染表现超过36小时，应拔除长期留置导管（证据水平：C级），否则应选用合适抗菌素，静脉给药治疗2周，并同时于每次透析后使用含抗菌素肝素液封管（证据水平：B级）。,指南6.4,血管通路感染的治疗所有血管通路相关感染，在应用抗菌素治疗前，应在外周静脉采血液标本2份进行细菌培养。（证据水平：A级）为避免出现耐药菌，应选甲氧青霉素及其衍生物作为一线
9、治疗药物；若感染为院内感染、MRSA感染或患者为MRSA携带者，建议使用万古霉素治疗。在病情严重或免疫缺陷患者，可经验性选择广普抗菌素，如三、四代头孢菌素进行治疗。（证据水平：B级）,指南6.5,指南6.5：结核感染的治疗高危透析患者，如营养不良和免疫抑制患者，应进行结核菌素试验（PPD）。（证据水平：C级）PPD阴性患者不能排除结核感染诊断。（证据水平：B级）透析患者出现不明原因发热、体重下降、恶心、肝大、不明原因肺部浸润性病变、胸/腹水、淋巴结肿大等应高度疑诊活动性结核。（证据水平：B级）PPD阳性患者应预防结核感染。（证据水平：B级）PPD阴性，但有活动性结核接触史患者，应进行预防性治疗
10、。（证据水平：C级）血透患者抗结核治疗的原则与普通人群相同，目前未明确血液透析患者抗结核治疗的最优方案，大部分的抗结核药物须调整剂量。 （证据水平：B级）,指南6.6,指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治疗与预防所有开始血液透析治疗患者须进行HBV标志物筛查试验，对转诊患者须明确有否进行乙肝疫苗注射。（证据水平：A级）根据每个中心HBV感染状况，建议每36个月进行HBV标志物复查。（证据水平：C级）所有开始血液透析治疗及转诊患者须进行HCV抗体筛查试验。（证据水平：A级）建议每6个月进行HCV抗体复查。（证据水平：C级）HCV抗体筛选检查应采用ELISA法，确证试验应采用更特异的
11、方法如RIBA（Recombinant ImmunoBlot Assay）法。（证据水平：B级）,指南6.6,所有开始血液透析治疗患者须进行HIV标志物筛查试验，在征得转诊患者同意后也须对转诊者进行检查。HIV患者开始常规血透治疗后，不推荐再行定期HIV标志物筛查。（证据水平：C级）透析中心应采取充分措施预防血源传播性疾病，具体措施应包括：每次治疗结束后应对机器、仪器及物品表面进行清洁消毒。避免患者间共用物品。注意手的清洁消毒并经常更换手套。使用防护面具和眼镜。（证据水平：C级）,指南6.6,HBV感染患者应在隔离间及固定透析机上进行透析治疗。除了一般性预防措施外，在HCV感染率高的透析中心，
12、建议HCV感染患者应在隔离间由专人操作进行透析治疗。（证据水平：C级）对于HBV疫苗接种无反应的透析中心职员及患者，HBV意外暴露事件发生后，应采取被动免疫或主动-被动免疫治疗措施以预防HBV感染。证据水平：B级）透析中心职员发生HIV意外暴露事件后，应使用AZT、拉咪呋啶以及一种蛋白酶抑制剂联合进行治疗。（证据水平：C级）所有透析中心人员应进行乙肝疫苗接种。（证据水平：A级）,指南6.6,疫苗接种可采用第0、1、6个月方案或第0、1、2、12个月方案。（证据水平：B级）所有人员应定期检查抗体水平，若抗体水平低于最低预防水平（10mIU/ml)，应追加接种疫苗。（证据水平：C级）慢性肾功能衰竭
13、患者在开始维持性血液透析治疗前，应进行乙肝疫苗接种。（证据水平：B级）未接受乙肝疫苗接种的维持性血液透析患者应进行疫苗接种。（证据水平：A级）完成乙肝疫苗接种后，建议分别于12月及612月后检查抗-HBs抗体水平，若抗体水平低于10mIU/ml，应追加疫苗接种。其后应常规每6个月复查抗体水平，若抗体水平低于10mIU/ml，应强化疫苗接种1次。（证据水平：C级）,指南6.6,对于等候移植的患者，若活检确诊乙型病毒性肝炎，应使用干扰素和/或拉咪呋啶治疗以抑制病毒复制。对于等候移植的患者，若活检确诊丙型病毒性肝炎，应考虑使用干扰素治疗。（证据水平：C级）对老年血液透析患者，推荐接种肺炎球菌多糖疫苗
14、，并每5年接种一次。（证据水平：C级）推荐血液透析患者在流感多发季节进行流感疫苗接种。（证据水平：B级）推荐血液透析患者进行白喉和破伤风疫苗接种。（证据水平：B级）,指南7.1,指南7.1：血透患者心血管疾病高危因素评估患者应在开始维持性透析以及透析开始后每6个月常规进行心血管疾病高危因素评估，高危因素包括吸烟、高钙血症、高血脂以及高血压等。（证据水平：B级）,指南7.2,指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素评估（血脂异常）所有患者在开始维持性透析时应测定总胆固醇、甘油三脂以及高密度脂蛋白胆固醇水平，并于治疗开始后3个月复查，其后每6个月评估一次。甘油三脂水平400mg/dl（4.56mmo
15、l/L）时，可采用Friedewald公式计算LDL胆固醇水平。（证据水平：B级）甘油三脂水平在400800 mg/dl（ 4.569.12 mmol/L）时，应直接测定LDL胆固醇水平。（证据水平：B级）血脂测定所需血液样本，应于血液透析治疗前或血液透析治疗结束至少12小时后空腹抽取。（证据水平：C级）,指南7.2,指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素评估（血脂异常）在临床干预治疗过程中，应每6周测定血脂各项指标，达到治疗目标后，可每46个月复查一次。（证据水平：C级）所有血脂水平异常的患者，在临床上必须排除其他继发性原因，如糖耐量异常、甲状腺功能减退、梗阻性肝脏疾病、酗酒或药物所致HDL
16、胆固醇水平降低。（证据水平：B级）血脂水平测定应避免其他临床情况如外科手术等的影响。患者无其他并发症情况下，如总胆固醇水平降低（ 500mg/dl的患者，应使用Fibric Acid类药物进行治疗，并根据肾功能调整药物剂量。甘油三脂水平800mg/dl（9 mmol/L）且治疗效果不良患者，应考虑口服鱼油和/或改用低分子肝素进行透析抗凝。（证据水平：C级）,指南7.2,指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素评估（血脂异常）应避免联合应用HMG-CoA还原酶抑制剂和Fibric Acid类药物，联合用药使横纹肌溶解危险性增加。（证据水平：B级）,指南7.3,指南7.3：血透患者心血管疾病高危因素
17、评估（钙磷异常）血液透析患者应定期监测血钙、磷水平，血液样本应于透析治疗开始前抽取。（证据水平：C级）血液透析患者血磷水平升高，应注意透析相关因素的影响（如血液再循环、透析剂量等）。 （证据水平：C级）血液透析患者血磷水平目标值范围0.8-1.8 mmol/L（2.5-5.5mg/dl），钙磷乘积 30mg/dl，建议同时测定脂蛋白A异构体水平。（证据水平：C级）促凝血和促炎症因子血浆纤维蛋白原作为心肌损伤和急性期反应蛋白标志物，建议每6个月测定一次，以评估心血管疾病发生的危险性。若吸烟患者血浆纤维蛋白原水平3g/dl，强烈建议戒烟以降低血浆纤维蛋白原水平。（证据水平：C级）同型半胱氨酸血液透析患者应给予口服叶酸治疗以降低同型半胱氨酸水平，叶酸可与维生素B6和B12联合应用。（证据水平：C级）,指南7.5,稳定透析患者应每3个月测定CRP水平，用于危险性分层研究和评估。若患者CRP水平8mg/L，应注意可能存在无症状血液通路感染、牙周炎以及其他轻症感染。若患者CRP水平8mg/L，应检讨透析膜材料生物相容性和透析液的纯净度。（证据水平：B级）,
