1、附件 2 广州市 “菁英计划”留 学项目申请书 申请人姓名： 申请留学类别： 所学专业： 申请留学专业： 学习（工作）单位： 申请留学学校： 申请导师姓名： 推荐导师姓名： 申请日期： 广州 市 “ 菁英计划 ” 留 学项目领导小组办公室制 2018年 4月 一、基本信息 姓名（中文） 姓名（拼音） 贴照片处 性 别 出生日期 身份证号 出生地 民 族 婚姻状况 最高学历 最后毕业学校 最后毕业时所学专业 已获最高学位 获最高学位时间 获最高学位方式 学习（工作）单位 单位类别 入学（工作）时间 在读年级（在册学生填写） 学习（工作）单位地址 所在院系（ 在册学生填写） 学习（工作）单位邮编
2、电话 家庭通讯地址 家庭通讯邮编 家庭联系电话 移动电话 电子信箱 个人简历（主要学习和研究经历，参加社会志愿工作及参与团队协作的经历）： 二、申请留学情况 申请留学院校 世界排名 排行榜名称 申请留学类别 攻读博士学位 博士生联合培养 申请留学专业 具体研究方向 重点资助学科专业代码及名称 计划留学日期 申请留学期限 申请资助期限 计划留学单位是否收取注册费及其他费用 费用名称 费用金额 是否享受过国家留学基金资助 最后一次资助出国日期 最后一次资助回国日期 是否同意定向培养 所在单位部门如具有以下情况，请列出具体名称： 国家重点学科 国家 /教育部重点实验室 / 工程中心 国家重大项目 三
3、、外语水平 外语语种 外语程度 考试种类 考试时间 总成绩 分项成绩 考试种类 考试时间 总成绩 分项成绩 四、国内接受高等教育或进修经历 时 间 学校 /单位名称 主修专业 /内容 学习方式 所获学位 /证 书 五、境外学习 /工作经历 时间 学习 /工作所在地区 /单位名称 经费来源 在外身份 学习 /从事 专业 使用语言 六、国内工作经历 序号 起止时间 工作单位 职务 备注 七、主要学术成果 1. 著作 /论文 题目 发表时间 刊物名称 卷 /期 /页 收录情况 主要 合作者 排名 2. 专利 名 称 批准时间 专利号 批准号 排名 3. 承担或参与科研项目 名 称 时 间 项目编号
4、批准立项部门 排名及职责 4. 获得奖励情况 名 称 时 间 等级 授奖部门 八、研修计划 九、国外导师 导师姓名 专业技术职称 职 务 国内或国际知名组织中任职情况 个人网页： 简介（主要包括： 工作经 历、主要研究领域；近 5年出版的著作及发表的重要论文、主持的重点科研项目及所获重要学术成果、奖励。） 十、 国内导师 导师姓名 专业技术职称 职 务 国内或国际知名组织中任职情况 个人网页： 简介（主要包括： 工作经历、主要研究领域；近 5年出版的著作及发表的重要论文、主持的重点科研项目及所获重要学术成果、奖励。） 十一、申请人保证 上述各项中所提供的情况真实无误。如被列入广州市 “菁英计划 ”留学项目培养对象，本人保证遵守本项目各项资助规定，并承诺不 接受本项目外的其它资助。 申请人签字： 日期：
