1、围手术期VTE风险评估及预防,概念,内容,外科医生关于术后抗凝观念的转变外科手术患者易发生VTE的原因外科手术VTE预防策略综合评估患者的VTE风险和出血风险决定预防策略指南推荐的预防策略LMWH用于外科手术VTE预防证据及规范用药方案,外科医生关于抗凝观念的转变,1. 蔡建强.重大手术后应用止血药物与防止高凝栓塞的关系.中国实用外科杂志. 2010；30：152-155,老龄化及复杂的外科疾病病人明显增加，使得大手术后DVT发生更显突出,防止大手术后深静脉血栓形成是手术成功的重要保障之一,对有高凝状态的机体如高龄、肥胖、合并有糖尿病、高血脂等病人应用止血药，则会明显增加DVT的发生率,外科预
2、防血栓策略的主要障碍之一是对术后出血的顾虑。然而，大量荟萃分析及临床研究已证实预防剂量的LMWH几乎不增加有临床意义出血并发症的危险,外科患者近6成存在VTE风险,2. Lancet 2008; 371: 387-94,ENDORSE 研究:共调查了6大陆超过32个国家的60,000多名患者，其中涉及30,827例外科患者，,64.4%的患者存在VTE风险*,*采用2004年ACCP 指南 VTE风险评估标准,腹外科和盆腔外科患者的VTE发病率高（未采取预防措施）,4. CHEST 2001; 119:132S175S,3. British Journal of Surgery 2004; 9
3、1: 965974,腹外科手术患者的VTE发生率,妇科外科手术患者的VTE发生率,约80% DVT是临床无症状的,约80% DVT是临床无症状的，易漏诊,5. 张福先等, 静脉血栓栓塞症诊断与治疗.人民卫生出版社. 2013; 239-244,PE一旦发生，抢救难度大、死亡率高,肺栓塞(PE),栓子迁移,深静脉血栓 (DVT),PE栓子7590%来源于下肢深静脉血栓,5. 张福先等, 静脉血栓栓塞症诊断与治疗.人民卫生出版社. 2013; 239-2446. Chest 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,PE一旦发生，抢救难度大、死亡率高：术后3个月死亡率超过15%
4、，其中11%发病1小时内死亡外科手术后大约1/3的死亡和VTE相关,内容,外科医生关于术后抗凝观念的转变外科手术患者易发生VTE的原因共同普遍原因（ Virchow经典理论）不同类型手术的特殊原因：腹盆大手术肿瘤手术腔镜手术（腹腔镜、盆腔镜手术）外科手术VTE预防策略LMWH用于外科手术VTE预防证据及规范用药方案,外科手术患者易发生VTE的普遍原因：管壁损伤、血流缓慢、高凝状态（ Virchow经典理论）,1856年Virchow提出经典血栓形成三要素,血管壁局部损伤,血流缓慢,高凝状态,围手术期体液丢失组织损伤引起的血小板黏聚能力增强也导致应激性血液高凝状态,手术造成血流缓慢如术后制动、术
5、中止血带,7. 温绍君，周玉杰等主编肺血栓多学科病例分析P246-247,腹盆外科大手术患者易发生VTE的原因手术时间和VTE风险相关,8. J Vasc Surg 2007; 45:335342,一项对75,771例手术患者的分析显示： 手术时间的延长会增加DVT的发生风险,手术时间延长增加VTE风险的原因,随着手术时间的延长，创面的暴露时间就越长，炎症反应就越严重，产生的炎性因子就越多；止血带的使用时间延长，造成肢体长时间的血液淤滞；麻醉时间延长，手术创伤、感染机会增大等原因而使DVT的发生率增加。,9. 肖红卫，骨科深静脉血栓形成危险因素及发病机制的研究进展.医学信息.2010；23：0
6、4,腹盆外科大手术患者易发生VTE的原因全身麻醉DVT风险显著高于硬膜外麻醉,P0.05,一项针对采用不同麻醉方式的前列腺切除手术患者的研究显示：,全身麻醉患者的DVT发生率显著高于硬膜外麻醉患者,研究简介：38例行前列腺切除手术患者，被随机分为两组：一组接受连续腰段硬膜外麻醉；一组接受间歇正压通气全麻。,10. Acta Chir Scand. 1981;147(6):425-9,全身麻醉DVT风险显著高于硬膜外麻醉的原因,全身麻醉,全麻使下肢血流显著减少，有利于DVT形成全麻使红细胞变形性减少，血粘度增加对纤溶的抑制和对因子的激活作用较硬膜外麻醉强,硬膜外麻醉,硬膜外麻醉使阻滞平面以下的血
7、管扩张，下肢动脉血流和静脉排空率增加，预防血栓形成硬膜外麻醉对血液流变性质产生积极效应，可明显降低黏滞性，使红细胞变形性增加硬膜外麻醉对纤溶的抑制和对因子的激活作用明显低于全麻，降低了血液的高凝状态,11. 李光辉等，中国矫形外科杂志.2003;21d(11):1-2,癌症患者术后发生VTE风险较非癌症患者高,与接受相似外科手术的非癌症患者相比,癌症患者术后发生DVT的危险增加1倍多,癌症患者术后发生致命性PE危险增加3倍多,12. Chest 2008;133;381S-453S,肿瘤患者易发VTE的特殊原因：肿瘤细胞本身引发高凝状态,肿瘤患者发生肺栓塞仍以血栓性栓子多见。,肿瘤细胞,直接激
8、活凝血系统产生凝血酶,间接通过刺激单核细胞合成各种促凝物质,高凝状态,肿瘤细胞本身的作用,13. 温绍君等主编, 肺栓塞多学科病例分析。人民卫生出版社。2012: P25,腹腔镜手术患者易发生VTE的原因,人工气腹和前倾体位可以减少下肢静脉回流,活动量减少：（腹腔镜术后住院时间较短，但出院后的活动量可能也不比常规术后患者大）,高凝状态,12. CHEST 2008; 133:381S453S,虽然手术创伤小，但在手术激活抗凝系统方面相似或稍微轻些,内容,外科医生关于术后抗凝观念的转变外科手术患者易发生VTE的原因外科手术VTE预防策略综合评估患者的VTE风险和出血风险决定预防策略指南推荐的预防
9、策略LMWH用于外科手术VTE预防证据及规范用药方案,2012 ACCP指南非骨科手术VTE预防指南,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,指南综合评估患者的VTE风险和出血风险决定预防策略,采用Caprini风险评估模型评估患者的VTE风险,指南在评估非骨科患者的VTE风险时，涉及两种风险评估模型：Rogers风险评估模型和Caprini风险评估模型Rogers风险评估模型不够简单易用且有待验证；而Caprini风险评估模型简单易用，而且合理将患者VTE风险分为低风险、中等风险和高风险。,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e2
10、27Se277S,外科住院患者的Caprini风险评估模型,外科住院患者的VTE 危险分度,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,Caprini 风险评估模型：简单易用合理地将患者VTE 风险分为低风险、中等风险和高风险。,外科常见手术患者的VTE风险评估（举例）,案例1：63岁胃溃疡患者行胃大部切除术,案例2：65岁胰头癌患者行胰十二指肠切除术（开腹）,5. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,案例3：72岁直肠癌患者行腹腔镜下直肠癌保肛手术,外科住院患者的出血危险因素,6. CHEST 2012; 141(2)
11、(Suppl):e227Se277S,ACCP指南推荐的预防策略（对于无大出血高度风险的患者）,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,ACCP指南推荐的预防策略（对于高出血风险患者或出血会带来严重后果的患者）,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,ACCP指南推荐的预防策略（对于特殊患者：腹部盆腔肿瘤手术患者）,对于高VTE风险的腹部盆腔肿瘤手术患者，且该患者无高出血风险，推荐使用LMWH延长预防（4周）优于短期预防（1B）,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,磺达肝
12、癸钠在以下情况下被推荐使用：患者不能使用LMWH或UFH,对于高VTE风险的腹盆外科手术患者，如果患者禁忌使用LMWH或UFH时，推荐使用低剂量的阿司匹林（2C）、磺达肝癸钠（2C）或机械预防（优选IPC）优于不采取预防措施。,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,内容,外科医生关于术后抗凝观念的转变外科手术患者易发生VTE的原因外科手术VTE预防策略LMWH用于外科手术VTE预防证据及规范用药方案,依诺肝素应用于腹部、盆腔肿瘤手术患者有效降低VTE风险,一项来自日本的多中心、开放标签、随机研究显示： 依诺肝素较机械预防降低VTE发生率,研究简介：一项
13、来自日本的多中心、开放标签研究，评估依诺肝素预防肿瘤患者术后VTE的疗效和安全性。研究共纳入151例行腹部和盆腔手术的肿瘤患者，113例接受依诺肝素预防，术后24-36小时开始，20mg,bid,s.c.,预防14天；38例于术后使用间歇充气装置（IPC）。主要疗效终点：意向治疗患者VTE发生率；主要安全性终点：治疗和随访期间任何出血发生率，两组出血发生率：依诺肝素vs.IPC: 9.2% vs. 7.9%。 结论：令人满意的疗效和安全性结果支持依诺肝素（术后24-36小时开始，20mg,bid,s.c.,14天）应用于腹部和盆腔肿瘤术后VTE预防,14. Sakon M,et al, eff
14、icacy and safety of enoxaparin in Japanese patients undergoing curative abdominal or pelvic cancer surgery: Results from a multicenter, randomized, open-label study. Thromb Res. 2010;125(3):e65-70.,ENOXACAN 研究显示：依诺肝素用于腹部或盆腔肿瘤手术患者预防4周，进一步降低VTE风险,VTE风险下降60%,一项前瞻性、双盲、随机化、多中心试验显示： 依诺肝素延长预防（4周）降低VTE发生风险6
15、0%,研究简介：一项前瞻性、双盲、随机化、多中心试验，纳入332例进行腹部或盆腔肿瘤开放性择期根治术的患者，167例患者接受依诺肝素平均9天预防，40mg, qd, S.C. ，165例患者接受依诺肝素延长预防：平均预防4周， 40mg, qd, S.C. ，比较依诺肝素平均应用9天和4周的疗效。术后21天35天之间常规进行静脉造影检查。,P=0.02,16. David Bergqvist, et al. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cance
16、r. N Engl J Med. 2002;346: 975-80.,指南推荐剂量可能与产品说明书不完全一致，处方前请详细参考克赛产品说明书，赛诺菲不推荐任何适应症以外的使用,LMWH围手术期的规范用药方案（无合并恶性肿瘤）,备注：由于不同LMWH说明书中规定的给药方案并不完全相同， 以上信息摘自于克赛说明书,克赛说明书,术前2h给予第一次皮下注射,手术,术前,术后12h恢复使用；对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者：导管拔除后4h恢复使用,术后：持续抗凝710 天,指南推荐剂量可能与产品说明书不完全一致，处方前请详细参考克赛产品说明书，赛诺菲不推荐任何适应症以外的使用,LMWH围手术期的规范用药方案（合并恶性肿瘤）,手术,术前,术后：至少持续抗凝710 d，最长可抗凝4周,术前12h给予第一次皮下注射,术后12h恢复使用；对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者：导管拔除后4h恢复使用,克赛说明书16. N Engl J Med.2002;346:975-80,指南推荐剂量可能与产品说明书不完全一致，处方前请详细参考克赛产品说明书，赛诺菲不推荐任何适应症以外的使用,预防后，硬膜外麻醉和全身麻醉的DVT风险差异消失,THANK YOU,
