1、 本申请书双面打印 ,连同附件盖骑缝章 装订要求 :胶装 ,一式 两 份 ,并附电子文档 , 深圳市南山区科技研发分项资金 产业联盟专业公共技术平台 组建资助项目 验收申请书 专业公共技术平台 名称： 申请单位（盖章）： 单位地址： 项目联系人： 联系电话： 手机： 单位网址： Email： 传真： 申请时间： 年 月 日 南 山 区 科 技 创 新 局 制 二 一二 年 编号： 收件日期： （由区科创局 填写） 2 填 写 说 明 一、 申请书 填写要求 1、申报验收单位填写内容及提供资料须保证其真实完整无误 ,本申请 书 中的所有数据应与附件材料中的相应数据一致。 2、请在 申请 书 空格
2、处填写数据或在选项的数字上打勾。 3、 申请 书 内各栏目不得空缺，无内容时填“无”。 单位名称需填写全称。 4、高校、科研机构承担的专业公共技术平台 申请验收也用此申请书，相关内容参照填写，无关内容填“无”。 二、 资金使用台账 台帐填写说明 1、 指标解释 人员费：指为直接参加项目研究开发人员支出的 工资性费用。 仪器设备购置：是指项目研究开发过程中所必需的专用仪器、设备、样品、样机购置费及设备试制费，请不要再填列资产折旧费。 能源材料费：指项目研究开发过程中所支付的原材料、燃料动力、低值易耗品的购置等费用。 试验外协费：指项目开发过程中所发生的租赁费用、带料外加工费及委托外单位或合作单位
3、进行的试验、加工、测试等费用。 2、 填表注意事项 （ 1） .注意 区科创 局资助资金 与单位 自筹经费投入的金额及用途必须与合同要求相符，如未达到合同要求金额或与合同要求用途不符，必须单列附件说明理由。 （ 2） .合同 规定资金资助分阶段划拨的项目，资金 投入台帐必须分阶段填报。 （ 3） .申报验收单位必须按照记帐凭证逐一填列，不得汇总申报，即填列数据资料必须与单位 明细帐所载内容一致，如验收中发现与账册所载内容不符，则本次验收不予通过。 三 、申报单位 请备齐所有申报材料的电子文档及 打印一式两份完整材料，签字盖章后送南山区科创 局 科技规划发展 科（区委大楼 11 楼 A1101
4、室）。 电话： 26561905。 3 声明与保证 本人在填写本申请书之前，已经完全了解相关规定： 南山区自主创新产业发展专项资金管理办法及 南山区科技创新 分项资金实施细则 及 产业联盟专业公共技术平台资助计划操作规程 及验收文件等相关规定 ，并保证遵守其中的全部内容，并自愿做出以下声明和保证： 1. 本单位 所提交的项目验收资料是真实、准确和完整的。本单位同意，南山区科创 局有权采取任何合法方式核实资料中信息的真实性、准确性和完整性， 一旦发现有虚假信息提供，本验收申请书将自动作废，验收视为不通过。 2. 本 单位 依照 产业联盟专业公共技术平台资助计划操作规程 和有关规定编制申报验收资料
5、，公允地反映本 单位 的项目技术、财务情况， 并依据 本 单位 实际情况 编制 ， 对申报验收资料的 真实性、合法性和完整性承担责任。 3. 本 单位 没有任何违反国家法律、法规以及项目合同规定的行为，没有发现与项目相关的管理人员或其他员工舞弊的情况。 4. 所申请验收的项目不会对其他单位及个人的知识产权构成实质或潜在侵权行为。 5. 本单位 清楚 资金的使用范围与项目验收管理要求，将按要求做好科技经费管理、项目验收与绩效评估等工作。 法定代表（授权人）签字： 单位公章： 年 月 日 4 一、单位基本情况 单位名称 公共技术平台 名称 通讯地址 生产、办公面积 单位 员 工人数 其中：博士及博
6、士后： 人，硕士及研究生： 人，本科： 人， 其他： 人 注册时间 现有注册资本 上一年度财务状况 （万元） 总 资产 销售 收入 净利润 净资产 总研发费用 纳税总额 国税 固定资产净值 研发费用 占 销售额比例 地税 知识产权状况 单位拥有知识产权状况 (件 ) 专利申请总数 其中 专利授权 总数 其 中 软件 著作权 （ IC）布图设计专有权 发明 实用新型 外观设计 发明 实用新型 外观设计 二、产业联盟专业公共技术平台 建设 情况 公共技术平台 名称 立项计划年度 立项 合同编号 区科创 局资助金额 平台 建设 开始时间 结束时间 合同规定的验收时间 项目应用行业 01. 电子信息
7、02.软件 03.航空航天 04.光机电一体化 05.生物 医药和医疗器械 06.新材料 07.新能源与高效节能 08.环境保护 09.地球、空间与海洋 10.核应用技术 11.农业 12.社会发展 13.其它 得到区科创 局资助后，其他单位资助情况 序号 资助单位 资助金额 资助时间 1 2 3 5 项目建设 情况总结 摘要（ 1500 以 内 ） 请从 建设计划、技术路线、技术创新点、对外开放性、共享性、资金 投入（含 资助经费和自筹配套经费使用情况 ） 、 项目完成的经济与技术指标、社会效益及 该机构的管理、服务制度是否健全，是否有规范、合理的收费标准及服务承诺 等 方面进行总结。 平台
8、 建成后对外开放情况 对外服务对象序号 服务对象名称 对外使用机时 服务收入（单位：万元） 6 对南山区中小企业开放、共享前景情况 建设 目标 完成情况 （尤其是当年度签订合同书中的“附加条款“完成情况 ） 技术 /功能 指标 申请书中预计达到的技术功能指标 目前达到的技术功能指标 证明 1 2 3 4 5 6 7 经济指标 申请书中的经济指标 目前达到的经济指标 证明 1 2 3 4 5 6 7 7 关于上述指标的补充说明 三 、 平台 建设 资金使用 情况 （万元） 1 实际 总投资 （ 1 2 3） 申请时计划总投资 2 项目 立项前 完成投入 单位 自筹 其他 3 项目 立项后 实际投
9、入 区自主创新产业发展专项 资金 资助 单位 配套投入 其他 单 位 配 套 投 入 人员费 设备 费 能源材料费 试验外协费 差旅费 会议费 其他相关费用 合计 仪器设备费 仪器名称 金额 试验外协费 租赁费用 委外加工费用 委外试验费用 能 源 材 料 费 8 人员费 合计 资金 投入台帐 资金 投入类别： 1 人员费 2、仪器设备购置 3、试验外协费 4、能源材料费 5、差旅费 6、会议费 7、其他（包括：国际合作与交流费、出版、文献、信息传播费、知识产权事务费、专家咨询费、管 理费等，不含设备折旧费） *注意：下面 资金投入台帐必须按照研发投 入类别（未发生金额的除外）分别单独填写，请
10、勿将各投入类别混合填写 ，如在资金使用过程中涉及多个资金 投入类别，请每个类别各填一个台账，表格不够请自行复制。 台帐 1 费 （此处仅填写一项资金 投入类别） 年 月 日 至 年 月 日 单位： 元 时 间 凭证号 摘要 核算会计科目 及明细科目 平台 建设资金 投入经费 小计 区 科技资金 单位 自筹经费 其它投入经费 合计 台帐 2 费 （此处仅填写一项资金 投入类别） 年 月 日 至 年 月 日 单位： 元 时间 凭证号 摘要 核算会计科目 及明细科目 平台建设资金 投入经费 小计 区科技 资金 单位 自筹经费 其它投入经费 合计 盖章： 批准人（负责人）： 填表人： 9 四 、 验收
11、审批意见 项 目 承 担 单 位 意 见 法定代表人 签字 : 年 月 日 (单位盖章 ) 专 家 综 合 意 见 （适用书面以及现场验收方式） 专家 组 签字 : 年 月 日 项 目 主 管 科 室 意 见 负责人签字 : 年 月 日 区 科 创 局 意 见 单位 （盖章） : 年 月 日 10 五、 申请所附材料清单（项目） 序号 附件名称 是否 必备材料 1 工商营业执照复印件 （ 事业 单位登记证书） 是 2 项目 申请书 （指当年申报项目 的 材料， 非 本验收申请书） 是 3 项目合同书复印件 是 4 项目 建设 情况总结 是 5 项目所属 期间年度会计报表审计报告复印件 是 6
12、项目所属期间国税、地税完税证明复印件 是 7 研发投入大额单据（记账凭证、发票、合同等）复印件 是 8 技术证明材料（至少提供一项针对该项目验收的技术证明材料）：如：知识产权（授权 /申请）证书、查新报告、检测报告、生产批准证书、核准证书、产品登记、成果鉴定、获奖证书等 是 9 其他相关资料 否 备注： 1、 以上材料均用 A4 纸打印或复印，并装订成册，报送 两 份并附电子文档。 2、区科创 局保留校验所有附件原件的权利。 3、资金 投入大额单据（记账凭证、发票、合同等） 复印件：仪器设备购置附前 10 笔大额单据 （小于 1 万元不附） 、能源材料费附前 10 笔大额单据 （小于 1 万元不附） 、申报所属期开始及结束两期的研发部门工资表、试验外协费及其他研发投入大额 单据 。上述所提供复印件如小于 20 笔业务，请按照大额发生额附前 20 笔业务复印件。
