1、深圳市创业投资企业备案申请书 创业投资企业备案申请书 单位名称（盖章）： Xxxxxx 公司 单位负责人（签名）： 张三 联系电话： 项目负责人（签名）： 联系电话： 项目联系人： 李四 联系电话： 138xxxxxxxx 0755-xxxxxxxx 单位地址： 深圳市 xxxxxxxx 单位网址： 传 真： 0755-xxxxxxx 申请日期： 年 月 日 深圳市人民政府金融发展服务办公室制 深圳市创业投资企业备案申请书 X X企业关于备案为创业投资企业 申 请 书 市金融办： 根据创业投资企业管理暂行办法第八条、第九条、第十条规定，现报上申请备案为创业投资企业的有关文件，请予审查。 我企业
2、对所报以下文件材料的真实性承担法律责任： 一、公司章程（公司型创投企业实行委托管理的，还应提供受托机构的公司章程及委托管理协议；以合伙型设立的，提供合伙协议）。 二、工商登记文件与营业执照复印件（公司型创投企业实行委托管理的，还应提供受托机构的工商登记文件与营业执照复印件；以合伙型设立的，还应提供管理合伙人的工商登记文件与营业执照复印件）。其中，工商登记文件应为最近一期加盖工商档案信息查询 章的登记文件。 三、投资者名单、承诺出资协议和已缴出资情况。 四、 创业投资企业设立以来经营概况。 五、有关附表： 附表 1、创投企业基本情况表 （委托管理的，还应填附表 1.2、创投管理企业基本情况表）；
3、 附表 2、创投企业高管人员情况表 （委托管理的，还应填附表 2.2、创投管理企业高管人员情况表）； 附表 3、创投企业资本来源情况表； 附表 4、创投企业资产负债情况表； 附表 5、创投企业从事创业投资情况表； 附表 6、创投企业股本退出情况表。 XX 企业（公章） 年 月 日 深圳市创业投资企业备案申请书 1、创投企业基本情况表 创投企业名称： 填表日期 : 年 月 日 设立日期 xxxx 年 xx 月 xx 日 申请备案日期 xx 年 工商注册号 xxxxxxx 税务登记号 xxxxxxxxxx 通讯地址 深圳市 xxxxxxxx 邮编 xxxxxx 联系人 张三 联系电话 0755-x
4、xxxxxxx 网址 电邮 企业性质 中资 合资 外商独资 （请在 内划 “ ” ） 企业形式 有限责任公司 股份公司 有限合伙 其他 （注明具体形式） 管理类型 自聘管理团队 （对合伙型，如由自然人直接任普通合伙人，按此类 填写） 委托其他创投企业管理 受托机构名称： 委托创投管理顾问企业管理 受托机构名称： 所管理资产合计 自有资产 管理其他备案创投企业 管理未备案创投企业 管理其他资产 (万元 ) (万元 ) (万元 ) (万元 ) (万元 ) 企业职员基本情况 职 员 总 数： 人； 高管人员： 人 学历构成 本 科 以 下： 人 本 科： 人 硕 士： 人 博 士： 人 从业背景结
5、构 1.以创业投资为主要从业背景： 人 2.以企业管理经验为主要从业背景： 人 3.以投资咨询为主要从业背景： 人 4.技术研究与产品开发为主要从业背景： 人 5.以市场营销为主要从业背景： 人 6.以企业上市辅导及行业分析为主要从业背景： 人 7.以在政府机构从事经济管理为主要从业背景： 人 8.直接从学校毕业 注： 一、高管人员系指担任总部副经理（副总经理）及以上职务或相当职务的人员。为避免重复计算，对 实行委托管理的， 受托管理机构 的高管人员和职员情况不在此表填写。 二、从业背景特指来本机构前的从业背景，同一职员有两种以上背 景的可重复填写。 深圳市创业投资企业备案申请书 1.2： 创
6、投管理企业基本情况表 创投管理企业名称： 填表日期 : 年 月 日 设立日期 xxxx 年 xx 月 xx 日 申请备案日期 xx 年 工商注册号 xxxxxxx 税务登记号 xxxxxxxxxx 通讯地址 邮编 联系人 张三 联系电话 0755-xxxxxxxx 网址 电邮 企业性质 中资 合资 外商独资 （请在 内划 “ ” ） 企业形式 有限责任公司 股份公司 有限合伙 其他 （注明具体形式） 所管理资产合计 自有资产 管理备案创投企业 管理未备案创投企业 管理其他资产 万元 (万元 ) (万元 ) (万元 ) (万元 ) 企业职员基本情况 职 员 总 数： 人； 高管人员： 人 学历
7、构成 本 科 以 下： 人 本 科： 人 硕 士： 人 博 士： 人 从业背景结构 1.以创业投资为主要从业背景： xx 人 2.以企业管理经验为主要从业背景： xx 人 3.以投资咨询为主要从业背景： xx 人 4.技术研究与产品开发为主要从业背 景： xx 人 5.以市场营销为主要从业背景： xx 人 6.以企业上市辅导及行业分析为主要从业背景： xx 人 7.以在政府机构从事经济管理为主要从业背景： xx 人 8.直接从学校毕业 注： 一、高管人员系指担任总部副经理（副总经理）及以上职务或相当职务的人员。 二、从业背景特指来本机构前的从业背景，同一职员有两种以上背景的可重复填写。 深圳市
8、创业投资企业备案申请书 2： 创 投企业高管人员情况表 创投企业名称： 填表日 : 年 月 日 姓 名 张三 性 别 男 国 籍 Xx 职 务 Xxx 任职时间 Xxx 年 xxx 月 学 历 硕士 专 业 Xx 出生年月日 Xxx年 xx月 家庭住址 办公电话 0755-xxx 手 机 xxx E-mail 通讯地址 xxxxxx 邮 编 xxxxx 教育经历 工作简历 从业经验 创投及相关经验类别 供职机构与职务 年 限 1.创业投资 xxx xxx 2.企业管理 xxx xxx 3.投资咨询 xxx xxx 4.技术研究与产品开发 xxx xxx 5.市场营销 xxx xxx 6.企业
9、上市辅导及行业分析 xxx xxx 7.在政府机构从事经济管理 xxx xxx 业 绩 注：为避免重复计算，对实行委托管理的，受托管理机构 的高管 人员（包括在创投企业兼职者）情深圳市创业投资企业备案申请书 况不在此表填写。 2.2： 创投管理企业高管人员情况表 创投管理企业名称： 填表日 : 年 月 日 姓 名 张三 性 别 男 国 籍 Xx 职 务 Xxx 任职时间 Xxx 年 xxx 月 学 历 硕士 专 业 Xx 出生年月日 Xxx年 xx月 家庭住址 办公电话 0755-xxx 手 机 xxx E-mail 通讯地址 xxxxxx 邮 编 xxxxx 受教育经历 工作简历 从业经验
10、 创投及相关经验类别 供职机构与职务 年 限 1.创业投资 xxx xxx 2.企业管理 xxx xxx 3.投资咨询 xxx xxx 4.技术研究与产品开发 xxx xxx 5.市场营销 xxx xxx 6.企业上市辅导及行业分析 xxx xxx 7.在政府机构从事经济管理 xxx xxx 业 绩 深圳市创业投资企业备案申请书 3：创 投企业资本来源情况表 创投企业名称： 单位：万元 填表日期： 年 月 日 资本来源 设立时承诺出资 申请备案时实到资本 1.国有资本 xxx xxx a.政府财政出资 xxx xxx b.国有实业企业 xxx xxx c.国有保险公司 xxx xxx d.国有
11、银行 xxx xxx e.国有证券公司 xxx xxx f.其他国有金融机构 xxx xxx g.其他国有资本 xxx xxx 2.非国有资本 xxx xxx a.非国有实业企业 xxx xxx b.非国有保险公司 xxx xxx c.非国有股银行 xxx xxx d.非国有证券公司 xxx xxx e.其他非国有金融机构 xxx xxx f.个人 xxx xxx g.外资 xxx xxx h.其他非国有资本 xxx xxx 合 计 xxx xxx 注： 一、“国有”包括国有独资、国有控股（含国有相对控股）两大类，其他计入“非国有”。 二、 “实业企业”包括生产型、服务贸易型等各类非金融企业。
12、 三、“外资”包括来自境外机构、 境外个人和境内外资机构等。 深圳市创业投资企业备案申请书 4：创投企业资产负债情况表 创投企业名称： 单位：万元 填表日期： 年 月 日 资 产 结 构 1.创业投资 xxx 2.投资其他创投企业 xxx 3.固定收益类投资 xxx 4.货币资金（含银行存款） xxx 5.自用固定资产 xxx 6.其他资产 xxx 资产总计 xxx 所有者权益与负债 1.所有者权益 xxx a.实收资本 xxx b.资本公积 xxx c.盈 余公积 xxx d.未分配利润 xxx 2.负债 xxx a.银行贷款 xxx b.债券融资 xxx c.其他 xxx 所有者权益与负债
13、总计 注： 所有数据，均按申请备案时该创投企业的最近资产负债表相关数据填写。 深圳市创业投资企业备案申请书 5： 创投企业从事创业投资情况表 （填设立以来投资情况） 创投企业名称： 填表日期： 年 月 日 被投企业名称 注册 省 (副省市 ) 实施 投资 日期 投资 金额 (万元 ) 系对同一企业的第几轮投资 投资方式 (普通股、 优先股 及其他 ) 持股 比例 是否 中小 企业 是否高新技术企业 行业性质编码 创业阶段编码 xxx xx X年 x月 xxx xxx xxx Xxx% xxx xxx xxx xxx 合 计 申请备案时累计投资 申请备案前实现股本退出 申请备案时在投余额 案例数
14、量（个） 股本金额（万元） 注： 一、为便于副省级城市也能计算“吸引创业投资额与 GDP 占比”，被投企业注册地，请填至副省级。 二、由于所得税抵扣按单笔投资分别核算，故对同一企业多次投资的，应分别按多个案例填写。 三、申请 备案时累计投资 = 申请备案前实现股本退出 + 申请备案时在投余额。 四、有 N 个案例退出部分股本的，加注“其中， N 个案例部分退出”。 五、实现股本退出的金额，均按当时所持股本计，而非退出后实现的金额计。 六、中小企业标准：投资时职工数不超过 500 人，年销售额不超过 2 亿元，资产总额不超过 2亿元。 七、被投企业所属行业类别： 1)软件产业； 2)计算机硬件产
15、业； 3)网络产业； 4)通讯； 5)IT 服务业； 6)半导体； 7)其他 IT 行业； 8)环保工程 ； 9)生物科技； 10)新材料工业； 11)资源开发工业；12)光电子与光机电一体化； 13)科技服务； 14)新能源、高效节能技术； 15)核应用技术； 16)医药保健； 17)消费产品和服务； 18)媒体和娱乐业； 19)传统制造业； 20)农业； 21)金融服务； 22)零售和批发； 23)其他。 八、创业阶段系指投资时企业所处阶段，包括： 1）种子期：企业尚处构想中； 2）起步期：已注册，业务开始起步； 3）扩张期：已有销售收入，资产不断增长； 4）成熟前的过渡期：已相对成熟但尚
16、未完全成熟，此时经营风险已经较低，但因缺乏抵押担 保资产，寻求银行借贷仍较困难； 5）重建期：指需要通过并购重组和组织制度创新等实现重建的时期。 深圳市创业投资企业备案申请书 6： 创投企业股本退出情况表 （填设立以来实现退出情况） 创投企业名称： 填表日期： 年 月 日 被投企业名称 实施 投资 日期 投资 金额 (万元 ) 系对同一企业的第几轮投资 退出日期 退出 股本 金额 (万元 ) 退出方式 上市 转让 协议转让 被 整体 收购 企业回购 清算 xxx Xx 年x 月 xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xx 合 计 设立以来累计实现退出 退出案例数量（个） 退出股本金额（万元） 注： 一、分次退出的，每退出一次填写一栏。 二、实现股本退出的金额，均按当时所持股本计，而非退出后实现的金额计 三、协议转让，包括在非公开股票交易所进行的各种协议转让以及通过产权交易所等场所进行的竞价转让。 四 、创业企业回购，包括通过创业企业减少资本、股东或管理层受让股权等方式，来实现对创业投资企业 所持股权的回购。
