1、p， PETCO2， CVP， ABP波形及其意义,呼吸系统的监测,脉搏氧饱和度监测,脉搏氧饱和度仪,原理,脉搏血氧仪使用分光光度计比色原理，利用不同组织吸收光线的波长差异设计而成。氧 合血红蛋白吸收可见红光，波长为660nm，还原血红蛋白吸收红外光，波长为940nm。两个分离的光源（发光二极管）交替地发出光通过血管床（通常为手指）。血管床另一侧的光检测计测量穿透的光线。当一定量的光线传到分光光度计探头，通过血管床，即搏动性组织在光源和探头之间，随着动脉搏动吸收不同的光量，而没有搏动的皮肤和骨骼不起作用。光线通过组织后转变为电信号，传至血氧饱和度仪，由模拟计算机放大，数字微处理机将数据算成搏动
2、性p 百分比值。根据正常人及病人测定，p与a 呈显著相关，r=0.90-0.98,a与Pa相对应表,p波形及影响因素,p测量伪差,亚甲蓝，吲哚氰蓝绿，靛胭脂染料可使其降低碳氧合血红蛋白使其升高有大量正铁血红蛋白时接近85%手术电凝，肢体活动，环境灯光干扰及灌注不良使测量值有误差或不可靠脉搏氧饱和度仪实际应用中还存在一些工程学和生理学上的局限性，该仪器只测定HbO2和Hb，病理情况下MetHb和COHb浓度异常增加会引起p读数错误,应用,监测硬膜外麻醉对通气的影响诊断性操作麻醉时的呼吸监测：如支气管镜检查，取异物，小儿心血管造影等监测全身麻醉无通氧期的氧和程度： Bradsby全麻用肌松剂至呼吸
3、暂停时，纯氧过度通气3min，可允许呼吸暂停4min，50%氧为2min，33%氧为1min，21%氧仅为15-30s Gambee等比较麻醉诱导前吸纯氧3min和吸纯氧4次病例的p变化，发现后者p下降比前者快，故麻醉前至少吸纯氧3min。 插管时一旦出现p下降及脉率减慢，需加压给氧。 麻醉期间监测：如气管导管滑出，呼吸梗阻，通气不足或吸入N2O浓度过高，均可造成p下降术毕以p作为气管拔管指征，自主吸空气时，p处于正常范围,呼气末二氧化碳的监测,原理,红外分析是采用分光色谱法和Beer定律连续测定混合气体中的麻醉气体或其他气体的浓度。由被测气体吸收一定波长的红外能量的脉冲形成光束通过气体，吸收
4、能量的差值便反映出被测气体浓度。方法：从呼吸环路中以稳态的方式抽取一些气样，然后送至测定仪的测量室。其所测值为潮气末二氧化碳值即PETCO2，一般要比动脉二氧化碳值即PCO2低几个HG，并且在绝大多数情况下相关良好。在健康人，一般假定PCO2 等于PCO2。PETCO2不受解剖无效腔的影响。若正常状态下，PETCO2非常接近PCO2，表明肺泡无效腔量很小。但是，若通气/灌流比例，无效腔量和肺血流变化，那么PETCO2就不能精确反映PCO2，PETCO2本身可能也有误，因为呼气末二氧化碳浓度应该有一个平台才能精确代表肺泡气体。因此，强调应显示其波形。,正常呼气末CO2波形,AB段：吸气基线，B，
5、是呼气的开始部分BC段：呼气上升支，陡直，为肺泡和无效腔的混合气，慢性支气管炎，哮喘，支气管痉挛者呼气上升支缓慢上升CD段：呼气平台，呈水平形，是混合肺泡气DE段：吸气下降支，迅速而陡直下降至基线新鲜气流进入气道，限制性肺疾患者吸气下降支呈伞形,异常的呼气末CO2波形,CO2图形紊乱显示气道内无合适的CO2浓度，可能情况为：气管导管插入食道，气道完全脱离呼吸机或完全梗阻,肺泡气平台消失和PETCO2的不规则非零数值这种波形代表不能充分地呼气，可能原因：呼吸系统漏气或麻醉面罩连接不好,在短时间内PETCO2呈指数降低其波形图由正常而逐渐降低，显示着潜在的突发性肺灌注不足，可能原因是生理性死腔通气
6、增加或从组织中扩散到肺内的CO2减少，如低血压，心跳骤停，严重肺低灌注或肺栓塞,PETCO2持续低值且无平台平台缺失说明吸气前肺换气不彻底或呼出气被新鲜气流所稀释（在低潮气量和高气流时发生）常见支气管痉挛或分泌物增多造成小气道阻塞，可闻及喘鸣音，罗音,PETCO2持续降低但肺泡平台良好提示过度通气，或生理性死腔增大 ，此时Pa-ACO2增加，两者唯一的区分方法是行血气分析可见于肺部疾病，肺炎，小儿肺支气管发育不良，血容量减少引起的肺动脉灌注不良，高气道压,PETCO2逐渐降低，但波形正常可能原因为：体温降低，全麻和/或肺血容量不足，肺灌注降低，过度通气。,PETCO2逐渐升高，波形正常可能为：
7、气道部分梗阻，体温上升或因回路部分漏气引起的通气不足，外源性CO2吸收（胸腔或腹腔镜气腹时）在通气稳定而PETCO2迅速升高者，应怀疑有恶性高热的可能,基线同呼气末CO2同时逐渐上升PETCO2突然上升，说明经过肺循环的CO2总量急剧升高，见于静注碳酸氢钠，松解止血带或主动脉钳夹后的释放CO2波形基线随升高而突然升高，说明抽样瓶内有杂物，清洁CO2波形不能回到基线零点且PETCO2稳步上升，说明回路中有明显呼出气CO2的重吸入现象，常见原因为：呼吸活瓣出现问题， CO2吸收旁路在起作用或CO2吸收剂失效,临床应用,各种原因引起的呼吸功能不全ICU中施行机械通气的病人严重休克，心力摔交和肺梗塞的
8、病人心肺复苏期间证明气管导管的位置正确与否指导麻醉机与呼吸通气量的调节总之，二氧化碳的监测是目前有重要价值的监测方法，对判断病情的发展有现实意义，并且属于无创性质的监测，可以长时间连续使用。,循环系统的监测,压力测量,直接测量血压的有创方法需要通过导管将血管内空间与外部换能器（通常是电子换能器）连接起来。换能器将压力信号变为电信号，然后放大并显示在监测仪上。导管应为硬性，且尽可能短，最好不超过122厘米，过常则会产生谐音放大。活栓数目应尽量减至最少，整个系统应该排除气泡。应采用无菌术组装整个系统并使之充满液体。需要用连续冲洗装置在150mmHg压力（中心静脉压）或300mmHg压力（动脉）下以
9、3-5ml/h速度冲洗或者间断手动冲洗，这样可防止导管尖端血凝块形成。冲洗液为肝素2-4单位/ml的生理盐水换能器在任何位置任何高度均可调零，测压时，对病人而言，高度应保持稳定，通常选择三尖瓣水平。,中心静脉压（CVP）的监测,导管尖端的正确位置在上腔静脉与右房交界处，且导管尖端不应靠近上腔静脉壁穿刺：颈内静脉，股静脉 ，颈外静脉，锁骨下静脉方法：前侧径路，在SCM内侧缘甲状软骨水平 中间径路，在SCM三角顶点 后侧径路，在SCM与颈外静脉交点上缘,CVP波形分析,三个正向波a，v，c和两个负向波x，y。A波由心房收缩产生，x波反映右心房舒张时容量减少，c波是三尖瓣关闭所产生的轻度压力升高，v
10、波是右心充盈同时伴随右心室收缩，三尖瓣关闭时心房膨胀的回力引起，y波表示三尖瓣开放，右心房排空。右心房收缩压（ a波）与舒张压（v波）几乎相同，正常右心房内平均压为2-6mmHg,异常CVP波形分析,压力升高和a波抬高和扩大：见于右心室衰竭，三尖瓣狭窄和反流，心包填塞，缩窄性心包炎，肺动脉高压及慢性左心衰，容量负荷过多v波抬高和扩大：见于三尖瓣反流，心包填塞时舒张期充盈压升高，a波与v波均抬高，右房压力波形明显， x波突出，而y波缩短或消失。但缩窄性心包炎的x波和y波均明显。呼吸时CVP波形：自发呼吸在吸气时，压力波幅降低，呼气时增高，机械通气时随呼吸变化更显著。中心静脉压应该在呼气末读出。,
11、动脉血压（ABP）波形,穿刺：桡动脉，尺动脉，足背动脉，肱动脉，腋动脉，股动脉方法：AllenS试验，7S表示掌弓侧枝循环良好，7-15S表示可疑，15S 侧枝循环不良，禁用,正常ABP波形,峰值的高低可表示动脉压力状况，上行支的陡峭程度反映心肌收缩力，缺迹，下行支的基线反映外周阻力最高点为收缩压，最低点为舒张压,异常ABP波形,不规则波波幅大小不等，早搏波的压力低平，见于心律失常患者圆钝波波幅中等降低，上升和下降支缓慢，顶峰圆钝，重搏切迹不明显，见于心肌收缩功能低落或血容量不足高尖波波幅高耸，上升支陡，重搏切迹不明显，舒张压低，脉压宽，见于高血压及主动脉瓣关闭不全。主动脉狭窄者，下降支缓慢及坡度较大，舒张压偏高低平波的上升和下降支缓慢，波幅低平，严重低血压，见于低血压休克和低心排综合征,注意事项,有创直接测压较无创高5-20mmHg，股动脉压比桡动脉压高10-20mmHg，舒张压低15-20mmHg零点的定标，高或低均能影响压力读数测压径路需保持通畅，没有气泡或凝血块，冲洗时压力曲线应为垂直上下两侧无创血压不相等时，选择高的一侧测量对动脉压力有疑问时，可测量无创血压帮助判断,
