1、 公共场所卫生许可证申请书 类别： 申请单位： (公章 ) 申请日期： 长顺县 卫生和计划生育 局制 申 请 单 位 经 济 性 质 单位负责人 法人及法人代表 单 位 地 址 电话 职 工 人 数 应体检人数 邮政编码 固定资产（万元） 使 用 面 积 竣工验收认可证书 原卫生许可证号 申请许可项目： 申请单位保证书 本申 请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（盖章） 法定代表人 /负责人（签字） 年 月 日 受理日期： 年 月 日 监督员签名： 资料审查意见： 资料审核人签名： 年
2、 月 日 现场审核意见： 现场审核人签名： 年 月 日 卫生监督机构意见： 负责人签名： 年 月 日 卫生行政部门意见： 负责人签名： 年 月 日 卫生行政部门审批许可项目： （公章） 年 月 日 发证日期及编号 发证日期： 年 月 日 编号： 证字（ ）第 号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 填写说明 1、 本申请书由申请人填写后交市行政服务中心卫生局窗口。 2、 填写时要用中性笔或钢笔，文字要求简练、清楚 ，不得有涂改现象，空格处以 “无”字填写。 3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 4、呈报申请书时，必须提交下列材料（请在所提供资料前的内打“”）： 1、单位名称预先核准通知书复印件或营业执照副本复印件； 2、职工名单； 3、从业人员健康查体合格证明复印件、从业人员卫生知识培训合格证明； 4、房屋产权证明或租赁证明复印件； 5、法定代表人或者负责人资格证明（董事会决议、章程或任命文件、身份证明复印件）； 6、卫生管理组织及制度 ； 7、基础卫生设施情况； 8、经营场所平面图和位置图； 9、公共场所卫生质量检测报告； 10、预防性卫生监督资料（新建、改建、扩建）； （ 1）建设项目设计卫生审查认可书； （ 2）建设项目竣工卫生验收认可书； 11、其它材料： 5、本申请书一式二份。
