1、行政复议申请书 申请人： 性别 ， 年 月 日出生， 身份证号码 法人或者其他组织名称 ， 法定代表人或者主要负责人 职务 。 申请人住址 ， 通讯地址 ， 联系电话 邮编 。 委托代理人： 电话 。 被申请人： ， 住址 ， 法定代表人 职务 。 第三人： ， 住址 ， 法定代表人或者主要负责人 职务 。 申请人不服被申请人 年 月 日作出的 具体行政行为 （或 被申请人不履行 法定职责） ，现申请复议。 申请人知道该具体行政行为 （或 被申请人 不履行法定职责） 的时间是 年 月 日，知道的途径 是 。 行政复议请求： 事实和理由： 此致 广 东省 国土资源 厅 附件： 1.申请书副本 份
2、 2.申请人身份证明材料复印件 3.证据目录及相关证据 份 4.授权委托书（有委托代理人的） 申请人（签名或者盖章）： （申请行政复议的日期） 年 月 日 行政复议申请书填写说明 (1)行政复议申请书的首部应写明申请人和被申请人的基本情况。 申请人是自然人的，应写明姓名、性别、 身份证号 、住址、联系电话等 ;申请人是法人或者其他组织，应写明全称、地址、法定代表人的姓名、职务及联系电话等。有共同申请人的，应将每一申请人的基本情况分别写明。有权申请复议的公民为无行为能力或者限制行为能力人的，应写明其法定代理人的基本情况。委托律师代为申请复议的，应写明代理律师的姓名及其所在 律师事务所 的名称。被
3、申请人的基本情况包括被申请人的名称和详细地址等。 (2)复议书 中应写明申请人知道行政机关作出具体行政行为的日期和争议的具体行政行为。 争议的具体行政行为应参照 行政复议法 有关规定中的分类写，如处罚 决定、 行政许可、 不颁发许可决定等。 (3)写明申请复议的目的、要求。 即明确行政复议请求事项 ， 如要求复议机关撤销或者变更原具体行政行为 、 确认该行政行为违法或要求被申请人履行职责 ， 是否一并提出行政赔偿请求等 。 如：撤销 字第 号罚款五千 元的处罚决定、变更 字第 号罚款一万元的处罚决定。 (4)事实与理由是行政复议申请书的核心部分，这部分应写明三方面的内容： 事实。应客观地陈述引
4、起具体行政行为的全部案件事实，指出被申请人作出具体行政行为时所认定的事实与客观情况不符。 证据。为证明所陈述的事实，应列举出有关的书证、物证、证人证言以及其他证据材料，有证人的应写明证人的姓名、职业和住址。 理由。应在概括事实的基础上，授引有关法律、法规、规章，经过推理，论证复议请求的合法性。 (5)复议申请书的尾部应写明致送的复议机关名称，由申请人签名或盖章并注明 申请日期。 (6)附 件 中应写明提交的申请书副本的份数和证据的份数。行政复议申请书附件目录 1.行政复议申请书副本 份 2.其他有关材料 份（证据材料清单） 证据材料清单 序号 证据材料名称 证据来源 证明对象或内容 页码 备注
5、 1 2 3 4 5 6 7 8 提交人： 提交时间： 年 月 日 行政复议授权委托书 委托人： 身份证号： 住址： 委托代理人： 身份证号码： 住址： 联系电话： 现委托为本人向申请行政 复议作出的 具体行政行为一案的委托代理人，代理权限为： 代理期限： 委托人（签名） 委托 代理人（签名） 年 月 日 （ 代理权限提示： 行政复议代理权限可以为 “代为承认、变更、行政复议请求、代为撤回行政复议申请、代为举证、代为陈述申辩、代为查阅行政复议案卷、代为申请行政复议、代为接收行政复议法律文书、参加行政复议调解、达成行政复议和解、参加行政复议听证、递交证据材料等”。 注：具体代理权限由委托人与代理
6、人协商确定。 ） 法定代表人身份证明书 先生 /女士，现为我单位法定代表人（负责人），任 职务，特此证明。 单位名称（盖章）： 年 月 日 行政复议申请人送达地址确认书 告 知 事 项 1、 申请人 应当如实提供自己的送达地址，并保证送达地址准确、有效。 2、 申请人 拒不提供地址的，以其户籍登记、工商登记或者其他依法登记、备案的住所地以及其邮寄地址为送达地址。 3、 确认的送达地址适用于办理行政 复议事务 各个阶段，直至有关事项办理完毕。 4、 期间如果送达地址有变更，应当主动、及时书面告知行政机关变更后的送达地址。 5、 按照 申请人 提供的送达地址、联系方式送达行政法律文书被拒绝签收或被邮局以 “ 地址不详 ” 、 “ 查无此人（单位） ” 、 “ 长期外出 ” 等为由退回的，文书被拒绝签收之日或退回之日视为送达之日。 6、 如果提供的地址不确切，或不及时告知变更后的地址，使行政法律文书无法送达或未及时送达，由 申请人 自行承担由此可能产生的法律后果。 申请人 提供的送达地址 送达地址 收件人 邮政编码 联系电话 办公： 移动电话 宅电： 其 他 联系方式 申请人 对送达地址的确认 本人（本单位）已阅读并充分了解（听明白）本确认书的上述告知事项，提供了上述送达地址，并保证所提供的送达地址各项内容是准确、有效的。 受送达人签名（盖章）： 年 月 日 备注
