1、课题申请号 课题合同号 湖南省卫生 计生委 科研 课题申请书 上册 课 题名 称 : 申 请单 位 : 课题负责人 : 联 系电 话 : E - m a i l : 申 请日 期 : 计 划周 期 : 年 月至 年 月 湖南省 卫生计生委 制 2016年 一、数据库信息 课题名称 （ 30字内） 所属学科 名称 代码 课题类别 1 重点 2 一般 3 指导 课题性质 1 基础研究 2 应用研究 3 试验发展 4 软科学研究 申请经费 万元 计划周期 年 月至 年 月 课题负责人 姓名 性别 民族 出生年月 身份证号 专业技术职务 学位 申请单位 邮政编码 课题组主要研究人员情况（ 含 课题负责
2、人） 总人数 高级 中级 初级 博士后 博士生 硕士生 参加单位数 序号 姓 名 性别 年龄 学位 职称 从事专业 所在单位 项目分工 签 字 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 课题申请号 课题合同号 评审结果 1-批准列入计划 2-批准列入计划 ,但科研方案需做修改 3-不批准列入计划 批准资助经费 万元 二、内容提要 (简要叙述课题的研究目的、主要内容及意义 ) 三、申请 单位意见 (对申请书的真实性及能否提供基本工作条件等签署意见 ) 单位负责人 (签字 ) 申请单位 (盖章 ) 年 月 日 四、主管部门审核意见 (所在市、州卫生局或省直单位审核意见 ) 主管部门负责人 (签字
3、) 主管部门 (盖章 ) 年 月 日 五、申请者承诺 我保证上述填报内容的真实性。如果获得资助，我与本项目组成员将严格遵守有关规定，切实保证研究工作时间，按计划认真开展研究工作，按时报送有关材料。 申请者（签字）： 年 月 日 六、推荐意见 （不具备高级专业技术职务的申请者，须有两名具有高级专业技术职务的同行专家推荐。推荐时，请认真负责地介绍申请者及其项目组成员的业务基础、研究能力、科研态度及研究条件等 。注：项目组成员不能做推荐者） 推荐者（签章） 专业技术职务 现从事专业 所在单位： 推荐者（签章） 专业技术职务 现从事专业 所在单位： 七、专家评审意见 专家组负责人（签名）： 年 月 日 八、省卫生 计生委 意见 主管领导（签章） （公章） 年 月 日
