1、 0 济仁慈善基金会 爱脊行动 -强直性脊柱炎救助 申请书 年 月 日 1 受助人 和监护人基本信息 基金会要求以下信息必须填写，如没有可填写“无” 受助人姓名： 性别： 年龄 ： 出生日期： 年 月 日 身份证号： 监护人姓名： 与受助人 的关系 ： 身份证号： 联系电话： 籍贯 ： 邮编 ： 备用联系方式 ： 现在居住 地址： 邮编： 申报日期： 年 月 日 受助人照片 受助人 正面全身照 5 寸（ 12cm X 9cm） 2 济仁慈善基金会中医治疗救助项目部： 我 叫 （患者姓名）， 患有孤独症、脊髓空洞症疾病，因家庭经 济收入较低，无能力承担治疗费用，现向济仁慈善基金会中医救治项目部
2、申请中医治疗资助，以协助完成中医治疗。 作为患者（或监护人），我们充分了解中医在治疗慢性疾病的优势。中医以其独特的整体观理论及辨证施治方法 ,使我们接受济仁慈善基金会的中医 救治 ， 帮助提高生活质量。病人 在治疗期间，有一些在治疗中病情恢复较快，有一些病情恢复较慢或无变化，均属正常现象。自愿接受其指定医院的中医救治。 并承诺向济仁慈善基金会项目组提供真实、有效的证明材料。我们知道，济仁慈善基金会只在中药费用上给予我们资助，不承担治疗当中其 它 费用和不作任何疗效的承诺，如有任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。同时，我们 愿意 帮助宣传该项目，济仁慈善基金会可以在报刊、杂
3、志、书籍、网络和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我 受助人病情详细自述 受助人或监护人签字： *请将右手食指指印按在签名上 注：需要填写受助人的发病和确诊时间，是否治疗 过？目前是否还在治疗中？目前受助人病情详细情况描述。 3 患者 监护人： （签字） 受助人 家庭 经济 情况简介 一、 家庭 成员 经济收入来源 （月收入和全年总收入） ： 二、 家庭贫困程度和因病造成家庭困难的状况： 申请人签字： *申请人及证明人 请将右手食指指印按在签名上 证明人签名： 身份 证 号码 ： 电话： 地 址： 证明人签名： 身份证 号码 ： 电话： 地 址： 证明人签名： 身份证 号码 ： 电
4、话： 地 址： 4 （农村患者）村委会、乡（镇）政府审核意见：家庭情况是否属实 村委会 乡 (镇 )政府 年 月 日 年 月 日 （签 章） （签 章） 经办 人 ： 电话： 经办 人 ： 电话 ： （城镇患者）居委会、街道办事处审核意见：家庭情况是否属实 居委会 街道办事处 年 月 日 年 月 日 （签 章） （签 章） 经办 人 ： 电话： 经办 人 ： 电话： （福利院患者） 红十字会、民政部门审核意见：家庭情况是否属实 红十字会 民政部门 年 月 日 年 月 日 （签 章） （签 章） 经办人： 电话： 经办人： 电话： 注：先由受助人或监护人提供真实情况，再由受助人在当地所在居住地的
5、行政单位（上面所示）出具一个 受助人 家 庭贫困证明 ；并要求在表格里填上： 情况属实字样，以及经办人姓名，联系电话，加 盖 公 章有效。 5 受助人或 监护人 申请确认 我本人自愿向济仁慈善基金会申请中医治疗的慈善救助项目，如实填写内容，本人保证上述提供的资料是真实的，并愿意承担因虚报而引起的法律责任。我们知道， 济仁慈善基金会 只在 药物 费用上给予我们资助，任何医患之 间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。同时，我们同意 帮助宣传该救助项目， 济仁慈善基金会 可在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上 无偿使用我本人、家庭及子女的影像资料 ，我将不对此提出异 议并将积极配合项
6、目的宣传活动。 申请人 签字 ： *请将右手食指指印按在签名上 年 月 日 基金会项目 委员会初审 审核人： 年 月 日 基金 会 秘书处 审批 审批人： 年 月 日 申请说明 受助 对象 ； 贫困线以下的 强直性脊柱炎 患者年龄在 40 岁以下，没有接受过手术治疗。 受助人填写申请书后还需准备相关的材料： 1.患者个人照片 （ 5 寸） 一张、 家庭环境照片 （ 5 寸） 三张； 2.受助人 身份证 、 户口本复印件 3. 市级以上医院诊断证明和病例复印件 ； 4.受助者需出具 当地行政和民政部门的 贫困证明信原件 ，并在救助申请表第四页里盖章有效 ； 5.如有低保证或残疾证的提供复印件。
7、注：以上提供的复印件需 受助人 写上：与原件相符并按右手食指手印 本申请书并不代表你已经获得本会的项目救助，必须经过 济仁慈善基金会审核及定点医院确认后 方 可获得救助。 基金会 联系方式 地址 单 位：济仁慈善基金会 联系人：方向昀 电 话： 010-88615868/88232127 转 8021 传 真： 010-88615868/88232127 转 8011 邮 箱： 网 址： www.jirencf.org 地 址： 北京市 海淀区玉渊潭南路 17 号 1 号楼 1207 室 邮 编 ： 100036 备注 1. 请用快递方式邮寄救助申请书，勿用平信 或 物流方式 ，以防信件丢失或不能及时收到给您造成的不便。 2. 未能参加救助的患者资料将不退还，请谅解。
