1、 母婴保健技术服务执业许可（校验）申请书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登 记 号 M 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 （ ）第 号 中华人民共和国卫生 部制 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关： 申请单位地址： 机构类别： 所有制形式： 申请技术服务项目：（ 请划“ ”表示） 终止妊娠手术 结扎手术 助产技术 婚前医学检查 产前诊断 遗传性疾病诊断 提交文件目录： （ 1） 申请书 （ 2）医疗机构执业许可证影印件及副本； （ 3）有关医师（助产士）情况表，附其执业医师（护士）证、母婴保健技术考核合格证、毕业证、职称证 申请单位： （章） 年 月 日 医疗保健机构简
2、况 机构名称 机构评审批准等级： 级 等 登记号 （医疗机构代码） M 所有制形式 （ 1）全民（ 2）集体（ 3）私人（ 4）中外合资合作（ 5）其他 （ ） 隶属关系 （ 1）中央属（ 2）省、自治区、直辖市属（ 3）直辖市区 、省辖市、地区（盟）属（ 4）省辖市区、地辖市属（ 5）县（旗）属（ 6）街头道办事处属（ 7）乡（镇）属（ 8）村属（ 9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 （ 1）社会 （ 2）内部 （ 3）境外人员 （ 4）社会 +境外人员 （ ） 机构地址 电话 传真 由邮政编码 法定代表人 姓名 性别 男女 主要负责人 姓名 性别 男女 出生 年月 专业 出生年月 专
3、业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 备注 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在中划“ ” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 01 妇女保健科 06 内科 01.01 青春期保健 07 外科 01.02 围产期保健 08 眼科 01.03 更年期保健 09 耳鼻咽喉科 01.04 妇女心理行为 10 口腔科 01.05 妇女营养 11 皮肤科 01.06 女职工职业保健 12 精神科 01.07 其他 13 传染科 14 麻醉科（手术室） 02 儿童保健科 15 医学检验科 02.01 集体儿
4、童保健 15.01 常规检验 02.02 儿童生长发育 15.02 生化检验 02.03 儿童营养 15.03 内分泌检验 02.04 儿童心理行为 15.04 临床免疫 02.05 儿童五官保健 15.05 遗传检验： 细胞检验 02.06 儿童康复 分子检验 02.07 其它 15.06 其它 03 婚检专科 16 病理科 03.01 男性婚检 17 医学影象科 03.02 女性婚检 17.01 X 线诊断专业 17.02 超声诊断专业 04 妇产科 17.03 心电诊断专业 04.01 妇科 17.04 脑电及脑血流图诊断专业 04.02 产科 17.05 神经肌肉电图专业 04.03
5、计划生育 17.06 其它 04.04 内分泌 04.05 生殖健康 18 中医科 04.06 其它 05 儿科 19 其它 05.01 新生儿急救 05.02 小儿传染病 05.03 小儿消化 05.04 小儿呼吸 05.05 小儿心脏病 05.06 小儿肾病 05.07 小儿血液病 05.08 小儿神经病学 05.09 小儿内分泌 05.10 小儿遗传病 05.11 小儿营养不良性疾病防治 人员情况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 妇女保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 儿童保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 婚检专科 主任医师 副主任医师 主
6、治医师 医师 医士 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 妇 产 科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 助产士 儿 科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 遗传科室 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 泌尿专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 检 验 科 主任检验师 副主任 检验师 主管检验师 检验师 检验员 医技科室 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技术员 护理专业 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 母婴保健技术服务仪器设备情况 设 备 项 目 名 称 婚前医学检查设备 有（数） 产前诊断、遗传病诊断设备 有（数） （ 1）妇科
7、检查台、检查床 （ 1） B 型超声诊断仪 （ 2）男、女婚检常规器械 （ 2）普通双目、三筒研究显微镜 （ 3）听诊器、血压、体重计 （ 3）隔水式培养箱、恒温干燥箱 （ 4）化验和 X 光机辅助设备 （ 4）普通电冰箱、普通离心机 （ 5）其它 （ 5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器 终止妊娠、结扎手术设备 有（数） （ 6）超净工作台 （ 1）手术床、器械台、柜 （ 7）大容量普通、台式高速离心机 （ 2）负压吸引器、冲洗设备 （ 8）低温电冰箱、恒温水浴箱 （ 3）照明灯、紫外线消毒灯 （ 9）低压、高压电泳仪 （ 4）常用消毒药品或制剂 （ 10）恒温水浴摇床、恒温震荡器 （ 5）必备抢
8、救设施及物品 （ 11）普通天平、分析天平 （ 6）手术包 （ 12） PCR 热循环仪、液体混合器 （ 7）供血、配血、输血设备 （ 13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器 （ 8）供氧、抢救监护设备 （ 14）三用紫外分析仪 （ 9）消毒设施（高压灭菌锅） （ 15）紫外分光、荧光分光光度计 （ 10）有关检验等辅助设施 （ 16）酶标仪、同位素检测仪 （ 11）转送危、重病人设备 （ 17）其它 注：栏目不够请另附页 提交文件、证件和 受 理科室 意见 申 请 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 登 记 提 交 的 文 件、 证 件 名 称 资格、资料审查 受理科室 意 见 签字：
9、年 月 日 审查、主管领导意见、局长核批 卫生 监督 机构 经办 科室 审查 意见 签字： 年 月 日 卫生 监督 机构 审查 意见 所领导签字： 年 月 日 卫生 行政 部门 主管 科室 意见 签字： 年 月 日 卫生 行政 部门 审批 意见 局领导签字： 年 月 日 核准登记事项 登记号（医疗机构）： M 医疗保健机构类别： 名称： 地址： 邮编： 法定代表人（主要负责人）： 所有制形式： 服务对象： 服务方式： 申请技术服务审批项目： 核准技术服务许可项目： 核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况 批准文号 核准日期： 领证人签字： 领证日期： 发证人签字： 发证日期： 登记文件、 证件资料、 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗保健 机构开展 母婴保健 技术服务 登记、公 告、刊登 情况记录 记录人签字： 年 月 日 备 注
