1、食品经营许可 事项备案 申请书 经营者名称（盖章）： 申请日期： 年 月 日 填报说明 1. 提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 2. 提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4纸。 3. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 4. 在申请 备案 过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 附申报资料 资料名称 （一） 食品经营许可 事项备案 申请书 ； （二） 食品经营许可证正本 或 副本 复印件； （三） 与 备案 有关的其他材料 ； （四） 授权委托书（申请人委托代理人提出许可申请
2、时提交）。 表 1 食品经营许 可事项备案申请 表 许可证编号 经营者名称 联系人 联系电话 备案事项 网络食品销售商 IP 地址、网址等事项 中央厨房配送门店变动 食品经营管理单位下属门店（或承包 管理的单位食堂 ）变动 食品安全管理人员变动 凉茶中药材原料清单变动 主要设备设施变 动 其他事项 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 表 2 网络食品销售商网址等事项备案表 IP 地址 网址 食
3、品经营许 可证、经营者联系方式公示方法说明（可附照片或截图） 6 表 3 门店名单变动备案表 _ 食品经营许可证编 号 经营者名称 经营场所地址 负责人 联系方式 备注 新增配送门店 取消配送门店 注：本表不够填写可另附有关材料。 7 表 4 凉茶中药材原料清单变动备案表 产品名称 中药材原料配方 新配方 : 原配方 : 新配方 : 原配方 : 新配方 : 原配方 : 注：本表不够填写可另附有关材料。 8 表 5 食品安全管理人员 变动备案 表 _ 姓名 性别 学历 户籍登记住址 证件 类型 证件号 职务 联系电话 新食品安全管理员 原食品安全管理员 备 注 食品经营单位食品安全管理人员应当履
4、行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的 主管人员和食品安全管理人员所在的 食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（ 卫生、生产、流通或者餐饮服务） 许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 9 表 6 主要设备 设施 变动备案表 名称 数量 位置 备注 新增 设备 设施 废弃 设备 设施 注：本表不够填写可另附有关材料。 10 委托书 兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药品监督 管 理 部 门 办 理 （名称）的食品经营许可证申请相关手续。 委托事项及权限： 1、 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、 同意不同意修改自备材料中的填写错误； 3、 同意 不同意修改有关表格的填写错误； 4、 同意 不同意领取食品经营许可证和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 委托人签字或加盖公章： 年 月 日 备注： 1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。 2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第 5项按授权内容自行填写。
