第 1 页 共 2 页 附件 5 2017年 国家 高值医用耗材价格谈判 申报材料递交 授权 委托 书 本授权书声明： 注册于 （企业地址）的 （企业名称）的 （法定代表人姓名）代表本公司授权 （被授权人所在单位）的 、 （被授权人的姓名、身份证号）为本公司合法代理人（被授权人），负责 2017 年度全高值医用耗材价格谈判 （ 产品 类别）产品的谈判申报材料的 递交等相关事宜，并以本公司名义处理与谈判申报材料递交有关的事务。 本授权书有效期限为 年 月 日 至本项工作结束。 代理人（被授权人）姓名： 移动电话 ： ( 传真： 电子邮箱 ： ( 代理人（被授权人）签字： ( 法定代表人签字： 企业公章： ( 代理人（被授权人）居民身份证复印件请按照要求粘贴： 第 2 页 共 2 页 请将居民身份证复印件剪裁后粘贴于虚线内，并加盖企业公章。 注意：以上信息必须逐一填写，并与身份证复印件一致，否则无效。 （代理人居民身份证复印件粘贴处） 正面 （代理人居民身份证复印件粘贴处） 反面 企业 公章
