1 医疗机构分类性质申请书 编号： 一、医疗机构名称 二、执业许可证登记号 （由登记机关填写） 三、法定代表人（主要负责人） 法定代表人： 主要负责人： 四、服务对象 社会 内部 社会 境外 五、设置单位（注） 六、申明性质 非营利性 营利性 七、注册资金总额、投资渠道来源核性质。（注） 八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。 九、其他需要说明的情况。 十、申请单位盖章 单位法定代表人或主要负责人（签名） : 日期： 年 月 日 单位（盖章） 填表说明：注：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。 2 *以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写 * 十一、设置审批的卫生 计生 行政部门或上级主管部门核定意见 经办人： 单位（盖章）： 年 月 日 十二、执业登记的卫生 计生 行政部门审核意见 经办人： 单位（盖章）： 年 月 日 十三、备注
