1、内镜经粘膜下隧道肿瘤切除术（STER）,食道解剖,食管的大部分位于胸腔，食管壁分为粘膜层、粘膜下层、肌层和外膜。其中食管缺乏浆膜层的覆盖，只有薄薄的一层外膜。主要包括平滑肌瘤、胃肠道间质瘤、平滑肌肉瘤和神经纤维瘤等。临床上最常见的是平滑肌瘤，而平滑肌肉瘤最为罕见。食管的平滑肌瘤是一种较常见的食管良性肿瘤，起源于固有肌层的食管平滑肌瘤,消化道黏膜下肿瘤(SMT),消化道黏膜下肿瘤(SMT)：泛指一类来源于黏膜以下组织的肿瘤，主要包括起源于黏膜肌层、黏膜下层和固有肌层的肿瘤。主要包括平滑肌瘤、胃肠道间质瘤、平滑肌肉瘤和神经纤维瘤等。临床上最常见的是平滑肌瘤，而平滑肌肉瘤最为罕见。,食道肿瘤治疗发展
2、及比较,以前，胸外科的开胸手术才能摘除，手术创伤大，恢复期长。ESD 主要用于粘膜和粘膜下层病变的切除，很少用于切除源于固有肌层的粘膜下肿物，因为穿孔概率极高，一旦穿孔闭合难度较大。现在，内镜经粘膜下隧道肿瘤切除术（STER）用于食管的平滑肌瘤的微创治疗。但该手术操作难度大，目前国内仅有少数三甲医院开展了该项技术。,食道肿瘤治疗发展及比较,相对于ESE技术，STER技术治疗起源于固有肌层的SMTs穿孔发生率低，即使术中在挖除肿瘤后发生穿孔，也能通过内镜下关闭隨道口以有效防止气体及消化液的外漏，最终确保手术的安全。,食道ESD的优缺点,ESD ：可以用于治疗最大直径在5cm左右的SMT。然而，由
3、于食道内的操作空间小，且外层只有一层外膜，没有浆膜，故采用ESD技术治疗此类肿瘤时，对术者的操作技术要求较高，如果发生穿孔且黏膜缺损不能完全闭合，将发生严重的并发症食道瘘。,POEM,POEM（经口内镜下肌切开术）是一种新进应用于临床的治疗贲门失弛缓症（AC）的技术，治疗原理是利用经口内镜下隧道技术实现食管内环肌的部分离断，达到降低LESP的目的。,STER的出现,STER（内镜经粘膜下隧道肿瘤切除术）是在经口内镜下食管括约肌切断术（POEM）的基础上发展而来的一种新的内镜微创治疗新技术，也是ESD技术的延伸，ESD技术是STER的基础而是将胃镜伸入粘膜和肌层间的空间（像一个被打开的隧道）进行
4、操作，适用于食管中下段及胃的粘膜下良性肿瘤（3cm）的切除。,STER技术优点,STER技术可以一次性完整剥离肿瘤，同时创伤小，保持消化道的完整性，避免术后出现消化道漏和胸腹腔继发感染。术后患者恢复快，住院时间短，医疗费用低，且具有与外科手术相同的治疗效果。特别适用于年龄较大、基础疾病较多不能耐受手术或不愿手术的患者。,比较,与ESD或内镜黏膜下挖除术相比，STER避免了食道黏膜缺损和手术创面位在同一水平面，从而减少了迟发性穿孔和发生食道瘘的可能性，增加了手术的安全性。由于隧道大小的限制，这一手术的适应证仍然控制为3cm以下、食道来源的固有肌层SMT。,比较,STER 能够充分切开瘤体表面的肌
5、层并暴露出白色的瘤体，再结合透明帽的纯性分离，可较迅速地完整剥离出肿瘤而无明显出血；而内镜黏膜下挖除术（ESE）除创面大、分离时粘膜下血管易出血外，将瘤体与整合在一起的黏膜、黏膜下、表面肌层分离是比较困难而费时的，也难以保证外膜的完整性。,用物准备,Olympus 260主机，GIF-Q260J治疗胃镜（有附送水功能），先端透明帽、内镜下注射针、IT2刀、 650刀（dual knife, KD-650L), HOOK刀、热凝钳、氩离子血装凝固术(APC，ERBE), CO2气泵等。此外还需要10%甘油果糖，靛胭脂溶液等。,手术准备,全部患者均于手术室行气管插管下全身静脉麻醉。术前30分钟预防
6、性经静脉给予抗生素，术中行心电、血压和血氧饱和度监测，辅以C02气泵充气。,方法,STER技术治疗，手术方法如下：（1)生理盐水冲洗食道后标记病变；（2)距病变口侧46cm行黏膜下注射，纵行切开黏膜层至黏膜下层；（3)建立黏膜下隧道以完全暴露瘤体；（4)游离并完整切除肿瘤；（5)钛夹关闭隧道口。,具体操作,（1）在距肿瘤口侧46cm处行點膜下注射甘油果糖+館胭脂形成點膜隆起，以使觀膜层与點膜下层充分分离。（2)应用650刀做约2cm的纵行切口，打开點膜层至點膜下层，换用IT2刀分离并建立點膜下險道至完全暴露瘤体。隧道一般终止于肿瘤远侧12cm,以提供满意的内镜视野和足够的操作空间。,具体操作,
7、（3）术中有小的出血随时予以肾上腺素生理盐水冲洗，暴露的血管用热活检钳烧灼。（4）反复黏膜下注射后行纵/横切口，并逐渐分离即形成隧道结构，黏膜面较正常隧道苍白无血管网，对侧面非固有肌层为富含血管网的粘膜下层，无需分离即达肿瘤局部隆起处，逐渐分离黏膜下层与瘤体表面肌层。,具体操作,（5)若食管外膜完整，给予抗生素冲洗隧道，尽可能吸除食道内的气体及液体，然后用钛夹由远至近逐步完全封闭隧道口，并留置胃肠减压管。（6）常规使用抗生素。术后注意监测基本生命体征，给予胃肠减压管引流,建立隧道目的,1. 缩小创面；2.造成消化道管壁的进出口异位。当完整切除病变而又无法避免管壁穿孔时，因为黏膜下隧道的开口处到
8、外穿孔处尚有一定的距离，同时穿孔处表面的黏膜是完整的，所以只需闭合隧道开口，就不必担心出现全层穿孔及由其引起的纵隔、胸腔感染。,STER 的关键点,1.术前EUS检查：通过EUS能够较准确地评估肿瘤的大小、来源及与管壁各层的相互关系，同时还能根据瘤体的回声特点判断其基本组织学、性质。2.肿瘤表面黏膜需保持完整：如肿瘤表面粘膜溃疡形成，第一是不能将肿瘤表面的點膜与瘤体完全分离，第二是若食管壁外膜穿孔则与溃荡黏膜处于同一水平，隧 道不易完全封闭而造成纵膈感染。完整的表面點膜是决定术后險道完全封闭的前提，是STER术最基本的要求或者说是本质的要求。,STER 的关键点,。3.瘤体位置：因建立隧道目的
9、是保证瘤体表面黏膜完整、瘤体分离切除时有一定的操作空间，且即使因瘤体较深较大而外膜穿孔不可避免，也由于隧道上口距离瘤体有2-3cm的距离，只需封好隧道开口，即可避免纵膈感染或气胸及纵膈气肿。因此肿瘤上缘距离食管上口要有一定的空间。距门齿20cm及以下建立險道上口操作较容易，30cm以下操作位置感及空间感舒适；18cm及以上则由于上食管括约肌的影响，操作空间及位置均明显受限，操作难度大，瘤体分离及封闭隧道上口将非常困难。隧道上口距瘤体上缘最短距离不宜少于2-2. 5cm。,STER 的关键点,4.C02气泵的使用：STER术中、术后食道内的空气不仅会穿过固有肌层间隙从而引起纵隔和皮下气肿或气胸，
10、甚至会进入血液引起空气栓塞等致命后果。C02是机体新陈代谢的正常产物，容易经肺泡排出。因此在使用C02气栗的情况下，用C02替换空气，可避免出现以上问题，即使出现，术后的吸收恢复也快。,操作图谱,A: 内镜下见距食管3840 cm见一粘膜下隆起, 表面光滑,B: 超声内镜检查提示肿瘤起源于食管固有肌层,操作图谱,C: 于肿瘤口侧以上5 cm切开一纵行切口, 建立粘膜下隧道开口,D: 内镜进入粘膜下隧道后继续往肿瘤侧剥离，暴露肿瘤,操作图谱,E: 沿肿瘤周边逐步剥离肿瘤周边组织,F: 肿瘤完整剥离,操作图谱,G: 肿瘤取出后, 观察粘膜下隧道内有无出血、穿孔,H: 多枚钛夹封闭纵行隧道开口,操作
11、图谱,I: 再次观察食管肿瘤表面粘膜, 见肿瘤切后隆起消失,J: 取出肿瘤1cm3cm,并发症,1.头颈部皮下气肿和纵隔气肿 常见，危害小且容易吸收。2.纵隔、胸腔感染，发生率很低，但由于食管并非无菌管道，切开黏膜层至建立粘膜下隧道的过程中可能会造成感染。3.迟发性出血 必要时可预防性给予止血药物。由于黏膜层切口较小，且病灶创面不存在表面點膜的缺损，基本不受消化液腐烛和吞咽摩擦的影响，愈合也较快。4.瘢痕性狭窄和食管漏 几率不高。,术后护理,饮食：禁食3天，第4天如无出血或明显的呼吸困难，可进食流质饮食，然后逐渐过渡到半流质饮食、普通饮食。用药：除抗生素外，使用质子泵抑制剂和促进黏膜修复的药物，对于促进伤口的愈合有一定的帮助。休息：卧床休息，嘱2周内避免进行剧烈运动。复查：初次术后应于第1、2、4、6个月随访复查内镜和EUS以观察创面的修复情况，以及评估是否存在肿瘤的残留和复发，以后一年一次,
