1、1,2018/7/31,1,镇痛镇静你掌握了吗,2,镇静与镇痛,（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位 上述因素使患者感到极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及其生命安全。国外学者的调查表明，离开ICU的患者中，约有50对其在ICU中的经历保有痛苦的记忆，而70以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。,概述,3,重症患者焦虑、疼痛和谵妄的原因,4,镇静与镇痛,（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位 焦虑、烦躁的后果,概述,5,在实验性失血性休克动物中，血浆儿茶酚胺浓度
2、可为正常的几十倍至200倍。蛛网膜下腔出血的患者血浆中去甲肾上腺浓度在48小时内升高3倍，至少持续7-10天。动物实验表明：颅内压急剧增高的狗血浆中肾上腺素的水平为正常的1000倍，而逐渐增高为200倍。Shivalkar B,Van Loon J, Wieland W,et al.Increase intracranial pressure on myocardial structure and function.Circulation,1993,87:230-239. Naredi S, Lambert G, Eden E, et al. Increased sympathetic act
3、ivity in patients with subarachnoid hemorrhage. Stroke 2000,31:901-906.,6,中国ICU的镇静实践及机械通气期间不舒适感觉,7,王宇,马朋林,刘京涛, 等. 疾病严重程度与ICU 清醒危重患者心理状态的关系全国多中心临床研究,来自中国的调查(31个ICU),8,心理不良事件,病人是否感到害怕？,9,心理不良事件,病人情绪变化,10,心理不良事件,是否发生心理不良事件？ 1、害怕 2、紧张 3、情绪不良 满足一项即可,11,心理不良事件,转出ICU 后是否好转？,12,ICU环境因素,噪音 医护操作,(翻身、胸部物理治疗、吸痰
4、、穿刺或置管、内窥镜检查、大换药等),No place is more phobic than ICU没有哪个地方比ICU更恐怖了！,我们成了恐怖分子 ?!,13,机械通气重症患者无镇静方案：一项随机试验Lancet. 2010 Feb 6;375(9713):475-80.,14,机械通气-无镇静？,丹麦Odense大学医院综合性ICU428例患者进行资格评估，纳入140例预期机械通气24 h的成人重症患者按1:1 随机(非盲)接受：无镇静(n=70)镇静(n=70，对照组)(20 mg/mL propofol输注48 h, 随后1 mg/mL咪达唑仑)每日中断镇静，直至清醒 两组均予分次剂
5、量的吗啡治疗(2.5 or 5 mg)主要终点：28天里无机械通气时间,15,无镇静 -缩短ICU留住时间,16,无镇静 缩短住院时间,17,钟摆又摆回来了 !?,结论未必能够推而广之单中心研究充足的护理患者比=1:1患者发生不安时增加一位人员安抚两组均予分次剂量的吗啡治疗(2.5 or 5 mg)提示：警惕过度镇静！,18,我们该何去何从,19,成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南CCM，2013；41（1）：263-306,20,镇静与镇痛,一、疼痛和镇痛,21,镇静与镇痛,二、疼痛和镇痛,CPOT (the Critical Care Pain Observation Tool
6、 ) 包括面部表情 肢体运动 肌肉紧张度 机械通气的耐受性 (插管患者)或者脱机患者的语言发生情况.每一项都分为0-2级.,22,镇静与镇痛,一、疼痛和镇痛,推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。,当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。,23,镇静与镇痛,一、疼痛和镇痛,治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平(carbamazepine) (+1A)。,24,The Balance of Analgesia, Sedation, and
7、 Paralytics to promote comfort,Consciousness/Sedation,二、躁动与镇静,镇静与镇痛,25,镇静与镇痛,二、躁动与镇静,26,镇静与镇痛,二、躁动与镇静,27,镇静与镇痛,三、躁动与镇静,28,镇静与镇痛,二、躁动与镇静,分值 描述 定义 7 危险躁动 试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员， 拉拽气管内插管，在床上挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令， 但又 迅即入睡
8、2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 不能唤醒 对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,Riker 镇静和躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS）,29,镇静与镇痛,二、躁动与镇静,有关镇静的客观评估指标仅用于无法进行主观镇静评估的情况，如使用神经肌肉阻滞剂后,30,镇静与镇痛,二、躁动与镇静,对于已知或怀疑癫痫发作的成年ICU患者，推荐使用脑电图(EEG)监测非抽搐性痫样发作，EEG监测也可用于颅内压升高的成年ICU患者调整脑电活动抑制药物以达到爆发抑制(+1A)。,31,镇
9、静与镇痛,二、躁动与镇静,32,镇静与镇痛,二、躁动与镇静,由于强调保持轻度镇静，因此无需进行每日唤醒,33,Prevalence of ICU Delirium,50-80% 机械通气患者发生谵妄20-50% ICU轻病人发生谵妄美国：每天超过40000 ICU机械通气患者发生谵妄10% 患者在出院时仍遗留谵妄症状 Ely EW ICM 2001;27:1892-900 Bergeron N.ICM 2001;27:859-64 Ely EW JAMA 2001:286.2703-2710 Thomason J.Crit Care 2005:9:375-381 McNicoll L. JAG
10、S 2003:51:591-98 Ely EW CCM 2004;32:106-112 Ely EW CCM 2001;29.1370-79 Ely EW JAMA 2004;291:1753-1702 Micek S et al. CCM 2005;33:1200-85 Peterson J JAGS. 2006;54(April),34,ICU 谵妄,“Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit”,Ely EW et al JAMA 2
11、004;291:1753-1702,Of 275 patients, 51 (18.5%) had persistent coma and died in the hospital.Among the remaining 224 patients, 183 (81.7%) developed delirium at some point during the ICU stay.,35,镇静与镇痛,三、谵妄,谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）,36,镇静与镇痛,三、谵妄,谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）,37,镇静与镇痛,三、谵妄,谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）,注：若患者有特征和，
12、或者特征，或者特征，就诊断为谵妄。=镇静镇痛评分，MAAS= 主动活动评价，GCS=Glasgow 昏迷评分。,38,镇静与镇痛,三、谵妄,39,镇静与镇痛,三、谵妄,40,镇静与镇痛,三、谵妄,41,镇静与镇痛,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,42,镇静与镇痛,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,43,理想的镇静药,无呼吸抑制具有镇痛作用 镇静的同时保持定向力和可唤醒抗焦虑血液动力学平稳,起效快，可滴定，清除半衰期短无药物之间的相互作用反复使用无药物的蓄积给药方便价格便宜,镇静、镇痛常用药物,理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量-效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依
13、赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚。,44,镇静与镇痛,镇静、镇痛常用药物,45,谵妄 & 镇静镇痛药,46,镇静与镇痛,镇静、镇痛常用药物,右美托咪定（dexmedetomidine ）目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳。其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用价格昂贵,47,小结,ICU患者有大量不良经历 中国ICU的镇静治疗现状不容乐观合理的镇静方案甚为重要 也应警惕过度镇静谵妄值得重视丙泊酚的地位仍有待进一步评估镇静，依然有许多问题值得探讨,48,2018/7/31,48,
