1、痔的套扎治疗,直肠与肛管的解剖结构,直肠,肛管,齿状线,肛乳头,直肠末端血管结缔组织（称为肛垫或血管垫）,肛管末端的血管结缔组织,直肠与肛管的神经支配,植物神经支配 没有痛觉,躯体神经支配 痛觉敏锐,移行区 痛觉迟钝,痔疮的发病机理,静脉曲张理论： 痔是直肠下端或肛管的末梢静脉发生迂曲、扩张而形成的隆起静脉团。,肛垫下移理论： 当肛垫发生松弛、断裂、肥大、脱垂时，遂并发静脉丛 瘀血、曲张，并逐渐形成痔 。,什么是胶圈套扎 ？,应用适当的器械，在齿状线上方1.5cm 适当的位置，将痔块基底部的粘膜和粘膜下层组织以橡胶圈进行套扎。,胶圈套扎的治疗原理 ？,套扎后粘膜皱缩，肛垫上提。局部炎症反应致使
2、粘膜、粘膜下层与浅肌层粘连，肛垫固定于较高位置。减少静脉倒流，减少痔的瘀血肥大或血流淤滞，使痔块萎缩。静脉倒流减少，使出血容易控制。,胶圈套扎 传统方法,需局部麻醉；容易发生“误操作”和“并发症”。,器械简陋，费时，费力，操作困难手术人员需23人,日本的套扎器械,德国的套扎器械,痔块组织,抽吸式套扎器,自动痔疮套扎器 第一代,我国的专利技术2000年开始研发，2003年申报专利,连发式痔疮套扎器 第二代,2008年的改进产品,万向发射头痔疮套扎器 第三代,2010年的改进产品,万向发射头,配套使用的肛窥器,自动痔疮套扎术,Ruiyun Procedure for Hemorrhoids, RP
3、H,连发式痔疮套扎器构造,绕线轮,负压接口,枪口,发射头与胶圈,负压释放开关,1. 枪柄,2. 枪体,3. 枪管,连发式痔疮套扎器构造,自动痔疮套扎术（RPH）手术步骤,窥视、消毒,吸引，转轮,套扎、释放,- 取膝胸位侧卧位或截石 位，术野常规消毒。- 插入肛窥器，消毒直肠 与肛管，显露齿状线和 内痔块。,- 经肛窥器置入枪管并对 准目标，在负压抽吸下 组织被吸入枪管内。- 当负压值达到-0.08至- 0.1MPa，转动绕线轮。,- 准确转动绕线轮360度， 释放胶圈。- 打开负压释放开关，释 放被套扎的组织(约食指 尖大小）。,万向发射头 可调节套扎角度,临床优越性：痔块套扎的准确性、可靠性
4、与牢固性 疗效2. 误操作 胶圈过早脱落和出血并发症,特色与创新：消除操作盲区，提高套扎的准确性,痔上粘膜套扎法,RPH基本套扎法,痔块基底套扎法,痔块基底套扎法：套扎痔块基底部的粘膜(距齿状线约1.52cm),痔上粘膜套扎法：套扎痔块上方的粘膜(位于齿状线以上34cm),倒三角套扎法,串联式套扎法,RPH联合套扎法,两种联合方法,串联式套扎法,倒三角套扎法,联合套扎法：痔块基底套扎法痔上粘膜套扎法,举例：环形混合痔，56点脱垂严重,9 点,12点,56点,膝胸位,RPH套扎注射,方法：于被套扎的组织球内注射“10高渗盐水2利多卡因混合液”23ml优点：防止胶圈滑脱； 加速血管闭塞与机化；促进
5、痔块萎缩与脱落；减轻坠胀感和急便感,自动痔疮套扎术（RPH）适应症,各期内痔混合痔对PPH或其他疗法治疗后痔块或肛垫回缩不全者直肠息肉、直肠血管瘤(血管畸形)等直肠粘膜脱垂、直肠前突,自动痔疮套扎术（RPH）优点,自动化，省时，省力，实用，简便；单人即可完成操作；耗时仅510分钟；无需麻醉，无需住院，价格便宜；痛苦轻微，并发症罕见。术后不遗留瘢痕，不破坏直肠与肛管的结构和外观，为后续治疗带来极大便利。,几个问题,Some Question,为什么不直接套痔疮？,套痔疮套肛垫，损害肛门闭合与排便功能； 套痔疮，离齿状线太近，易引起剧烈坠胀和 急便感； 痔核组织非常脆弱，血管丰富，常合并炎症， 愈
6、合能力较差，易出血。,不套痔疮，为什么能治疗痔疮 ？,套扎后粘膜皱缩，肛垫上提。局部炎症反应致使粘膜、粘膜下层与浅肌层粘连，肛垫固定于较高位置。减少静脉倒流，减少痔的瘀血肥大或血流淤滞，使痔块萎缩。静脉倒流减少，容易控制出血。,* 一句话，治疗原理与PPH类似,“套扎”究竟痛不痛 ？,不痛，主要是坠胀感或急便感，程度因人而异（越靠近齿状线越明显）；强烈建议联合采用“套扎注射”，可明显减轻坠胀感和急便感当然，如套住齿状线，可引起剧烈胀痛。,“套扎”会不会引起出血 ？,传统套扎：术后出血率0.815 RPH：术后出血率0.32套扎注射：术后出血率 0为什么不容易出血：套扎后血管闭塞机化，痔块萎缩脱
7、落，底部一边脱落一边愈合（肠道粘膜的生长速度很快）, Salvati EP. Dis Colon Rectum,1999 Aug;42(8):989-993 Armstrong DN. Dis colon Rectum, 2003, 46: 179-185.,“套扎”后出血的原因 (1),原因很多，但主要原因是：因胶圈套扎不紧，致使痔块坏死 脱落后，被套扎组织基底部的血管未能及时闭塞和机化。,1. 胶圈质量：胶圈扎得不紧，血管 未能闭塞和机化；2. 组织套得太少：组织太少，胶圈 扎不紧；3. 套扎位置太低：位置越低，张力 越高，吸入组织越少4. 相邻套扎点离得太近：道理同上5. 操作失误：反复
8、抽动或转动肛窥 器致胶圈外移，松脱,肌层血管,肠 壁,痔块,胶圈,胶圈套扎不紧的原因：,“套扎”后出血的原因 (2),直接套扎痔疮：痔组织脆弱，血管丰富，愈合能 力差，且常合并有炎症； 患者原因：(1)凝血功能差；（2)便秘、腹泻、饮 酒、进食辛辣、局部感染、糖尿病等,其他原因：,胶圈何时脱落？出血危险期？,一般为68天，少数35天；以上时间为出血的危险期，注意告知患者。 原因可能是胶圈脱落出血；也可能为原痔 疮出血。也有2周以后发生出血的个案，原因多为术 后感染或饮食不节。,哪些类型的痔疮可采用 RPH ？,各种内痔和混合痔都是RPH的适应症； 混合痔施行RPH后，其外痔部分一般不用处理 （
9、只有巨大外痔、炎性外痔和血栓性外痔才需手 术切除）； 环形脱垂性痔疮照样可采用RPH，只是治疗次数 需增加(每月一次，每次24个点)； 唯一不能施行RPH的只有单纯性外痔(很少见)。,RPH有哪些技术要领？,定位准确 套点适当 边吸边抽 转轮足圈 释放缓慢 套-注联合,六句口诀24字方针,RPH技术要领解释：,定位准确：齿状线上至少1.5cm；一般选膝胸位 12点、56点和9点； 套点适当：一次套23个点，最好不超过3个点。 边吸边抽：吸引时不断抽动枪管，以使吸入组织 越来越多； 转轮足圈：转动绕线轮360度，不能多也不能少； 释放缓慢：释放时，要待负压完全消除，然后缓 慢、轻巧地释放组织并拔出枪管； 套-注联合: 套扎后注射“10高渗盐水2利多 卡因混合液”23ml 。,RPH术后应如何配合治疗 ？,忌辛辣，忌酒； 防止便秘或腹泻； 应用肛门药栓，坐盆，肛门舒缩训练； 注意清洁卫生，避免久坐或久立。,谢谢！,
