1、外出学习汇报,重症感染，我们怎么做？,2013镇静镇痛临床实践指南,VAP预防，新指南告诉我们什么？,机械通气时护理关注要点,汇报内容,如何像专家一样思考？,重症感染变迁与分析-邱海波,重症感染（sepsis）高于脑卒中、心梗。感染率48.7%，高于美国早期诊断很重要治疗关键：早治疗早期+广覆盖抗菌治疗重症感染，我们怎么做？,重症感染，我们怎么做？,1小时3小时6小时,损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的不适疼痛行为量表（BPS）：面部表情、上肢运动、 人机顺应性烦躁原因依次：疼痛、失眠、插管、恐惧、约束镇静深度：,2013镇静镇痛临床实践指南,ICU常用镇静药物,起效快、半衰期短、副作用小,
2、谵妄,谵妄的危险因素,原发性痴呆、高血压、酗酒、异丙酚昏迷、阿片剂、苯二氮卓、严重疾病情绪低沉、情绪亢奋、两者兼有70-80%机械通气患者出现谵妄,1.机械通气患者每日中断镇静2.镇静之前充分镇痛3.通过改善病房环境,保持患者睡眠周期4.不推荐使用特殊机械通气模式改善睡眠5.制定一个管理方案,疼痛、烦躁、谵妄处理策略,ICU镇静、镇痛指南,1.推荐用数字评分尺2.通过观察疼痛相关反应和生理指标的变化来评估3.推荐使用芬太尼治疗急性疼痛4.推荐使用镇静评分量表（SAS）5.客观测量指标：BIS6.推荐短时间使用苯二氮卓类药7.谵妄发生的危险因素8.血流动力学不稳定/肾功能不全,1.疼痛行为量表（
3、准确、可靠）2.反对单纯根据生命体征来评估建议：作为接受进一步评估提示3.认为所有阿片类药物疗效相似4.推荐使用SAS或RASS（有效）5.未昏迷/未肌松治疗反对客观评估6.无论时间长短，不再推荐使用7.右美减少谵妄发生8.删除某些特殊镇药的特殊禁忌症,2002vs.2013,VAP预防,定义,指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属于VAP分期：早发4d,晚发5d,推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸机回路（1A）建议：机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的 HHs作为湿化装置(2B)机械通气患者若使用HMEs，每5-7天更换1次，当受污、气
4、道阻力增加时应及时更换（1B）推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式细谈装置无需每日更换（1B）建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器（2C）与器械相关的预防措施,VAP诊断、预防、和治疗指南,VAP诊断、预防、和治疗指南,与操作相关的预防措施,建议：经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学检查，评估是否有鼻窦炎，并及时给予抗菌药物治疗（2B）推荐：建立人工气道患者应行声门下吸引（1B)建议：机械通气患者早期气管切开不影响VAP的发病率（2B）建议：机械通气患者应用动力床可降低VAP的发病率（2B）推荐：机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发生率（1C）建议：机械通气选择经鼻肠管进行
5、营养支持可预防VAP(2B),VAP诊断、预防、和治疗指南,与操作相关的预防措施,建议：持续控制气囊压力可降低VAP的发生率（2B）推荐：加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率（1C）推荐：机械通气患者使用洗必泰口护可降低VAP发病率（1C）建议：治疗VAT可有效降低VAP的发病率（2C）早期康复治疗,VAP诊断、预防、和治疗指南,药物预防：1.建议：机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药物（2C）2.静脉使用抗菌药物3.建议：机械通气患者可考虑使用SDD或SOD策略预防VAP(2B)4.建议：不建议常规应用肠道益生菌预防VAP（2B）5.预防应激性溃疡并不降低机械通气患者消化道出血的危险,敏感
6、度：压力触发-0.5-2cmH2O，流量触发更敏感吸气压力：使用压力控制通气时，30cmH2O呼气末CO2分压：35-45mmHg,每分钟产量150-240ml气道分压：9-16cmH2O，40cmH2O易致气压伤吸气末正压：5-13cmH2O,机械通气时护理关注要点,解除呼吸衰竭原因停用镇静剂及神经肌肉阻滞剂没有浓度症心血管状态稳定电解质及代谢紊乱已纠正肌力、呼吸肌功能良好动脉氧合充分：氧分压60mmHg，浓度0.5PEEP5cmH2O撤机参数：RSBI是成功撤机的预测指标。 RSBI=f/VT, 105时常提示撤机成功,。,机械通气的撤离,检查气管插管位置的方法,1、ETCO2监测：2、SP2监测：3、胸片：,粘膜分泌受影响纤毛运动功能下降气道缩窄或阻塞加重炎症和缺氧诱发支气管痉挛肺部并发症发生率增加,气道湿化不足,增加院内感染的风险粘膜分泌增加吸痰次数增加气道狭窄、呼吸功增加痰栓形成引发肺不张,气道湿化过度,Thank You !,
