1、胸腔穿刺术腹腔穿刺术骨髓穿刺术腰椎穿刺术,南方医科大学第二临床医学院 内科学教研室李晓丹,内科四大穿刺,人体的胸膜腔、腹膜腔、心包腔统称为浆膜腔，分别由壁层胸膜、腹膜、心包膜和脏层胸膜、腹膜、心包膜之间的潜在腔隙构成。在生理状态下，腔内有少量液体，液体来自壁浆膜毛细血管内的血浆滤出，并通过脏浆膜的淋巴管和小静脉回吸收。正常成人胸腔液20ml，腹腔液50ml,心包腔液30-50ml，在腔内主要起润滑作用。,当浆膜腔内的液体产生和回吸收不平衡时，引起积液，分别称为胸膜腔积液、腹膜腔积液、心包积液。,当胸膜腔、腹膜腔内出现气体时，分别称为气胸、气腹。,浆膜腔的概念,胸膜腔,胸膜（pleura）是一层
2、薄而光滑的浆膜，具有分泌和吸收等功能。可分为互相移行的内、外两层，内层被覆于肺的表面，为脏胸膜（visceral pleura） 或肺胸膜（pulmonary pleura）；外层衬于胸腔壁内面，为壁胸膜（parietal pleura）。,脏胸膜：紧贴于肺表面，与肺实质紧密结合，在肺叶间裂处深入于裂内，包被各肺叶。壁胸膜：分为四个部分-胸膜顶，包被在肺尖上方；肋胸膜，贴附在胸壁内面, 与胸壁易于剥离；纵隔胸膜，呈矢状位、贴附于纵隔两侧；膈胸膜，与膈上面紧密结合的部分。,胸膜腔：胸膜的脏、壁两层在肺根处相互转折移行所形成的一个密闭的潜在的腔隙，左右各一，互不相通，腔内有少量浆液（正常成人胸腔液
3、20ml），有润滑作用，可减少呼吸时的摩擦，腔内为负压，有利于肺的扩张。,胸膜腔穿刺术Thoracentesis,第 一 部 分,适应证和禁忌证,适应证1.诊断性穿刺:胸膜腔积液性质的判断2.治疗性穿刺: 胸腔积液-抽液以减轻对肺脏的压迫 闭合性气胸-抽气以减轻对肺脏的压迫 脓胸-抽吸脓液引流治疗 恶性或结核性胸腔积液-胸腔内注射药物治疗禁忌证（相对）1病情垂危、极度衰弱不能耐受者。2剧烈咳嗽难以定位者。穿刺点局部皮肤有炎症者。凝血机制障碍或血友病患者。,第 一 部 分,操作步骤,2.患者准备： 进行医患沟通，使其了解此项操作的目的意义和主要操作过程，告知可能出现的并发症，向患者讲解知情同意书
4、，请患者或法定代理人同意后签名，主持本操作的执业医师也要签名。检查心率、血压等生命征。情绪紧张的患者，术前可肌注安定(地西泮)l0毫克或可待因30毫克口服以镇静、止咳。,一、术前准备1.实习医师的准备： 实习医师在带教老师的指导下方可做此操作。了解患者病情，熟悉相关检查结果，了解胸腔穿刺的目的、适应证和禁忌证，复习操作要领，并向老师面述本操作的全过程（术前准备、操作步骤、术后注意事项等），经老师批准后方能进行。,第 一 部 分,操作步骤,4.诊断性穿刺相应准备： 如为诊断性穿刺，应按照需要填写实验申请单和准备相应的容器。,一次性胸穿包,3.物品及器械准备： 胸腔穿刺包、治疗盘（内置消毒剂、纱布
5、、棉签、胶布、局麻药-2%利多卡因）、注射器、帽子、口罩、无菌手套（两副）试管、容器、血压计、0.1肾上腺素等。,第 一 部 分,操作步骤,二、术中操作 术者戴口罩、帽子，洗手。 1.选取合适的穿刺体位： 患者取反向骑椅位，双手臂平置于椅背上缘，椅背上搭放枕头，患者头伏于前臂。重症患者可在病床上取45仰卧位，患侧前臂置于枕部。使肋间隙增宽。2.确定穿刺点：A.气胸抽气减压-患侧锁骨中线第2肋间或腋中线 4-5肋间。B.胸腔积液-胸部叩诊实音最明显处。 积液较多时-肩胛下角线、腋后线7-8肋间、 腋中线6-7肋间、腋前线5-6肋间。 小量积液或包裹性积液-根据超声检查所见决定 穿刺部位。 仰卧位
6、-腋中线5-6肋间。3.标记穿刺点： 穿刺点用龙胆紫在皮肤上做标记。,第 一 部 分,操作步骤,4.消毒：每次用2根碘酒(或碘伏、安尔碘)棉签(或1个碘酒棉球)，以穿刺点为中心由内向外依次消毒，范围直径l5cm，共消毒3次。如果用碘酒消毒，再以2根酒精棉签(或1个酒精棉球)脱碘,共3次。半打开胸穿包。5.戴无菌手套：手套内为有菌区域，手套外表面为无菌区域。6.铺巾、检查器械：全部打开胸穿包，铺消毒孔巾、固定。检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，用血管钳夹闭与穿刺针相连接的硅胶管，检查穿刺针是否完好、硅胶管有无漏气。铺盖消毒孔巾。,第 一 部 分,操作步骤,7.局部麻醉：为不损伤肋间动、静脉及
7、神经，浸润麻醉须选择穿刺部位所在肋间隙的下一肋骨上缘推进。以5ml注射器抽取2%利多卡因23ml，排尽气泡(可告知患者即将注射麻药，不要紧张)，在定位点（下一肋骨上缘）皮下注射一0.50.5cm皮丘（皮下出现橘皮样改变，毛孔扩大明显）。再垂直胸壁进针，自皮下至胸膜壁层进行局部麻醉，边进针边回抽无血液后方可推注麻药，直至抽出液体后退针并估算进针深度。,第 一 部 分,操作步骤,8.穿刺：右手握持穿刺针（无菌纱布包裹），将三通活栓转到与胸腔关闭处（或用血管钳夹闭硅胶管），将穿刺针尖斜面向上。以左手食指、中指固定并绷紧穿刺部位的皮肤(此时告知患者穿刺过程中不要讲话和咳嗽，有不适即摇手示意)，右手持针
8、经穿刺部位所在肋间隙的下一肋骨上缘沿麻醉针进针路线垂直缓慢将穿刺针刺入胸壁，当针锋阻力突然消失时，表明已进入胸膜腔(此时可见硅胶管与针头相接处有液体)。接上50ml注射器，转动三通活栓使其与胸腔相通（或令助手放开止血钳），并用止血钳沿皮肤固定穿刺针，以防止穿刺针位置移动。术者用注射器抽液。,第 一 部 分,操作步骤,9.抽液：术者用注射器抽液，每次抽满后助手用止血钳夹闭胶管，以防空气进入胸腔。取下注射器，将胸水注入容器中，计量并送常规、生化、细胞学、细菌学等化验检查。诊断性抽液取50100ml（200ml)即可；治疗性抽液首次不超过600ml（700，800ml)，以后每次不超过l000ml(
9、1200ml）。如需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸腔积液稀释，然后缓慢注入胸腔内。如恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胞膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。 闭合性气胸患者抽气量：每次不超过l000ml,每日或隔日抽气一次。 10.拔针：抽液完毕，用止血钳夹闭橡皮管，用纱布压住针孔处的皮肤，拔出穿刺针，穿刺部位消毒并覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，胶布固定。,第 一 部 分,操作步骤,三、术后处理1.询问患者感受，检查生命征： 告之患者穿刺过程已完毕，询问其有无不适。扶患者变换坐位，检查生命征，观察5分钟。2.送患者回
10、病房，继续观察： 如无异常，送患者回病房，交待其卧床休息，嘱三天内保持穿刺部位干燥。继续观察有无胸闷、胸痛、咳嗽、气急等不适。3.物品处理： 整理物品，清洗、消毒器械，医疗垃圾回收。4.送检标本。5.做好穿刺记录。,第 一 部 分,注意事项,1.操作前应向患者阐明穿刺目的，以消除其顾虑，取得配合。2.穿刺应沿下一肋骨上缘垂直进针，以免损伤肋骨下的神经 和血管。3. 应避免在第9肋间以下穿刺，以免刺破膈肌损伤腹腔脏器。 4. 严格无菌操作,防止胸腔感染。进针勿太深，避免肺损伤， 引起液气胸。操作中要防止空气进入胸腔,始终保持胸腔 负压。,第 一 部 分,注意事项,5.抽液不可过多过快，严防负压性
11、肺水肿发生。以诊断为目的者抽液50100ml，以减压为目的者，第一次不超过600ml，以后每次不超过1000mL。如为脓胸，每次应尽量抽净，若脓液粘稠可以用无菌生理盐水稀释后再行抽液。6.穿刺中患者应避免咳嗽及转动。术中密切观察患者反应，如发生出现持续性咳嗽、头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或疼痛、昏厥等胸膜反应时，应立即停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，必要时皮下注射0.1肾上腺素0.30.5ml。7.严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。,第 一 部 分,可能出现的并发症及原因,1.出血-肋间动静脉损伤所致。2.气胸- 穿刺针所引起的
12、肺损伤，或者穿刺或引流操作时空气 逆流到胸腔引起。3.血气胸-肺实质与脏层胸膜损伤，血管受损。4.休克-麻醉不充分导致胸膜剧烈疼痛伴发迷走神经反射可导 致胸膜休克(pleural shock)极为严重的胸膜反应。5.肺水肿-长期萎陷的肺可因突然的再膨胀而引起血管通透性 过强而致肺水肿，在排气或胸腔积液引流后会出现呼吸困 难、喘鸣、低氧血症等症状。6.腹腔脏器损伤-在没有超声波准确定位情况下，行8、9肋间 穿刺则可能会损伤腹腔脏器如肝、脾等。,腹膜腔穿刺术Abdominocentesis,腹膜腔,腹膜（peritoneum）属于浆膜，由间皮及其下的结缔组织构成，覆盖于腹、盆腔壁的内面和脏器的外表
13、，薄而透明，光滑且有光泽。依其覆盖的部位不同可分为壁腹膜或腹膜壁层和脏腹膜或腹膜脏层。,壁腹膜（Parietal peritoneum） ：被覆于腹壁、盆壁和膈下面；脏胸膜（Visceral peritoneum） ：包被脏器，构成脏器的浆膜。在组织结构和功能方面可视为脏器的一部分，如胃、肠壁最外层的浆膜即为脏腹膜。,腹膜腔（peritoneal cavity） ：脏腹膜与壁腹膜互相延续、移行，共同围成不规则的潜在性腔隙，称为腹膜腔。腹膜腔内含少量浆液（正常成人腹腔液50ml），有润滑和减少脏器运动时相互摩擦的作用。男性腹膜腔是完全封闭的，女性由于输卵管腹腔口开口于腹膜腔，因而可经输卵管、子宫
14、和阴道腔而与外界相通，容易出现感染。,腹膜腔,腹膜腔,腹腔积液,适应证：1.诊断性穿刺：常用于检查腹腔积液性质，协助确定病因。2.治疗性穿刺： A.穿刺放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状，减少静脉回流 阻力，改善血液循环； B.某些疾病如腹腔感染、肿瘤、结核等可以腹腔给药治疗； C.行人工气腹作为手段。如注入定量的空气以增加腹压，使膈肌上升， 间接压迫两肺，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气 腹可作为一项止血措施。腹腔镜手术前行人工气腹扩大手术野。,适应证和禁忌证,第 一 部 分,禁忌证：1.因既往手术或炎症（如结核性腹膜炎）腹腔内有广泛粘连者。2.有肝性脑病先兆者。3.极
15、度衰弱、精神异常等不能耐受或配合者。4.肠梗阻。5.腹部膨隆而非腹水者，包括肠胀气、妊娠、巨大卵巢囊肿， 包虫病性囊性包块等。6.凝血机制障碍，有严重出血倾向者 。7.穿刺部位皮肤软组织感染。,禁忌症,适应证和禁忌证,第 一 部 分,操作步骤,操作步骤,二、术中操作 术者戴口罩、帽子，洗手。 1.选取合适的穿刺体位：根据病情和需要可取半卧位、卧位，并尽量使患者舒适，以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行诊断性穿刺，取侧卧位为宜。如需放腹水，背部先垫好腹带。,操作步骤,2.确定穿刺点：A.通常选脐与左侧髂前上棘连线的中、外13交点，须在腹直肌外侧穿刺，此处不易损伤腹壁下动脉，
16、肠管较游离不易损伤。B.如该处皮肤有炎症、肿块等，可在脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方1cm，偏左或偏右11.5cm，此处无重要器官，穿刺较安全且容易愈合。C.少量腹水行诊断性穿刺的病人取侧卧位，在脐水平线与腋前线交点处穿刺；D.包裹性积液，需在B超定位指导下穿刺。,操作步骤,3.标记穿刺点：穿刺点定位后可用龙胆紫作记号。4.消毒：同胸腔积液穿刺术。半打开腹穿包。5.戴无菌手套，铺消毒孔巾，检查器械。同胸腔积液穿刺术。6.局部麻醉：用5ml注射器抽取2%利多卡因23ml，排尽气泡(告知患者即将注射麻药，不要紧张)，于穿刺点处先打皮丘，然后自皮肤逐层向下浸润麻醉至腹膜壁层。垂直腹壁边进针边回抽边
17、推药，回抽无血液后方可推注麻药，直至抽到液体退针。估算进针深度。,7.穿刺A.诊断性穿刺：以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤，右手持带有7号针头的20ml或50ml消毒注射器，针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔（腹水量较少的诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，穿刺针垂直刺入即可），待针锋抵抗感突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层进入腹膜腔，即可抽取腹水20100ml送检。完毕后拔出穿刺针，局部盖上消毒纱巾，以胶布固定，帮患者盖上被子。B.治疗性穿刺：大量腹水作治疗性放液时，通常用针座接有橡皮管的8号或9号针头，在麻醉处刺入皮肤，在皮下组织移行0.51.0cm，再垂直刺入（或先将其腹
18、壁皮肤向下向外牵拉，然后穿刺，拔针后可使皮肤针眼与腹肌针眼错开），徐徐推进，待针锋抵抗感突然消失时，表示针尖已进入腹膜腔 ，用止血钳固定针头，腹水即沿橡皮管进入容器中计量。橡皮管上可用输液夹调整腹水流出速度。若腹水流出不畅，可将穿刺针稍做移动或稍变换体位。,操作步骤,操作步骤,8.放液、拔针：放液时不宜过多过快，一次放液通常不超过3000ml，并在2小时以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。放液后拔出穿刺针，穿刺点消毒后覆盖无菌纱布，用力按压数分钟。用胶布固定。大量放液后需用多头腹带包扎腹部，防止腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。,三、术后处理1.告之患者穿刺过程已
19、完毕，询问其感受。2.术后测量患者腹围、脉搏、血压，观察病情变化。3.如无异常，送患者回病房。嘱其仰卧，使穿刺孔位于上方，避免穿刺侧 卧位。可防止腹水渗漏。三天内保持穿刺部位干燥。继续观察患者有无腹 痛、头晕等不适。4.整理物品，清洗、消毒器械，医疗垃圾回收。5.根据临床需要填写检验单，分送标本。6.做好穿刺记录。,操作步骤,1.术前告知患者排空尿液，以防穿刺时损伤充盈的膀胱。2.穿刺点应避开炎症感染局部。3.术中严格无菌操作。4.腹水量多者的放液，为防止漏出，可斜行进针，皮下行驶0.51cm后再垂 直进入腹膜腔（即迷路穿刺）。5.左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤
20、及 旋髂深血管。6.进针速度不宜过快太深，以免刺破肠管。 7.若腹腔积液流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。8.放液速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不超过3000ml，以 后每次放液不超过3000ml5000ml。大量引流时为了预防血压下降，须注 意引流速度，并行以引流平衡的输液。,注意事项,10.术中应随时询问患者有无头晕、恶心、心悸等症状，并密切观察其呼吸、 脉搏及面色等，若有异常如发生休克，或在抽液过程中出现血液，应停 止操作，使患者安静平卧并予输液、扩容等处理。11.术后嘱患者平卧1-2h（8-12h，24h)，使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。 若有漏出，可用消毒火棉胶
21、封闭穿刺孔，并用蝶形胶布粘贴，再用多头 腹带包裹腹部。12.大量放液后宜将预先包扎在腹部的多头腹带逐步收紧，以防腹压骤降， 内脏血管扩张引起休克。13.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，观察病情变化。14.作诊断性穿刺时，应立即送验腹腔积液常规、生化、细菌培养和脱落细 胞检查。,注意事项,第 一 部 分,可能出现的并发症及原因,1.休克-腹压骤降使得内脏血管扩张，肠系膜血管床血液积存（mesenteric pooling）而引起循环血液的重新分布，结果导致血压低下。这是一种低 血容量性休克，急需补液治疗。2.腹膜炎-当肠道被穿破或穿刺过程中未严格按照无菌操作进行，可导致腹 膜炎的发生。如果肠管
22、被刺穿，不要立即将针拔出，尽可能地将肠管内的 空气吸引使内压下降后，再拔针，同时给抗生素并严密观察病情。3.出血-肠壁血管损伤或腹腔内脏器穿破所致。腹壁血管受损可用压迫止血 法处理。内部脏器受损酌情开腹手术。,浆膜腔积液的检测,漏出液非炎性积液。主要原因：（1）血浆胶体渗透压降低，当血浆清蛋白低于25g/L时，血管与组织间渗透压平衡失调，水分进入组织或浆膜腔形成积液。见于晚期肝硬化、肾病综合征、重度营养不良等；（2）毛细血管内流体静脉压升高，液体进入浆膜腔形成积液。见于如慢性充血性心衰、静脉栓塞；（3）淋巴管阻塞，如丝虫病或肿瘤压迫等，积液可为乳糜样。,分类：根据浆膜腔积液产生的原因不同及性质
23、不同，可将其分为漏出液和渗出液两大类。,渗出液炎性积液。炎症时由于病原体的毒素、组织缺氧及炎性介质作用使血管内皮细胞受损，导致血管通透性增加，血液中大分子物质如清蛋白、球蛋白、纤维蛋白原等及各种细胞成分渗出血管壁。 主要原因：（1）感染性：如化脓性细菌、分枝杆菌、病毒或支原体等；（2）非感染性：如外伤、化学性刺激（血液、尿素、胰液、胆汁和胃液等）（3）恶性肿瘤、风湿性疾病也可引起类似渗出液的积液。,浆膜腔积液的检测项目,一、一般性状(常规）检测： 颜色、透明度、比重、凝固性二、化学检测： Rivalta试验、蛋白定量试验、葡萄糖测定、乳酸测定、LDH测定三、显微镜检测： 细胞计数、细胞分类、脱
24、落细胞检测、寄生虫检测四、细菌学检测： 如已经确定为渗出液，则应进行无菌操作离心沉淀，沉淀物涂片染色查找病原菌，必要时进行细菌培养及药敏试验。,漏出液 渗出液 原因 非炎症所致 炎症、肿瘤、理化因素刺激颜色（外观） 淡黄色，浆液性 不定，可为血性、脓性、乳糜性等透明度 透明或微混 混浊比重 1.018凝固 不自凝 能自凝粘蛋白定性 阴性 阳性蛋白定量 30g/L葡萄糖定量 与血糖相近 常低于血糖水平细胞计数 常500106/L细胞分类 淋巴、间皮细胞为主 中性粒或淋巴细胞为主细菌学检查 阴性 可找到病原菌积液/血清总蛋白 0.5积液/血清LDH比值 0.6LDH 200IU,漏出液和渗出液的鉴别,第 一 部 分,谢 谢,
