1、华山北院急重症医学科葛梓,欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南 （2012）,指南中证据的级别分为:A(高,随机对照研究或Meta分析);B(中,较低级别的随机对照研究或较高级别的观察性研究);C(低,高质量的观察性研究);D(很低,病例报告或专家意见)推荐的力度分为:1级(强,推荐);2级(弱,建议),定义,急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury,AGI)是指危重患者由于急性疾病引起的胃肠道功能障碍原发性和继发性AGI原发性AGI是指胃肠系统的器官直接损伤或原发病所致(首次打击)继发性AGI是指危重患者机体反应而不是消化系统的原发病变所致的胃肠道
2、损伤(二次打击),分级与处理方法,AGI I级(有发生胃肠功能不全或衰竭的风险)指胃肠道功能部分受损,表现为病因明确的暂时的胃肠道症状处理:除了静脉补液之外,通常在全身情况改善时不需要针对胃肠道症状进行特殊治疗推荐损伤后2448h开始早期肠道喂养(1B)并尽可能减少应用抑制胃肠动力的药物(例如儿茶酚胺和阿片类)(1c),分级和处理方法,AGI 级(胃肠功能不全)胃肠道的消化吸收功能不能满足机体对营养物质和水的需求但还没有影响到患者的全身情况处理:需要采取措施对症治疗和预防胃肠功能衰竭,包括处理腹腔内高压(1 D)使用促动力药物以恢复胃肠道的运动功能(1C)应该开始或继续使用肠道喂养如果患者存在
3、明显的胃潴留/返流或肠道喂养不耐受应考虑尝试小剂量的肠内营养(2D)对于胃瘫患者如果促胃肠动力治疗无效,应考虑采用空肠营养(2D),分级和处理方法,AGI 级(胃肠功能衰竭)胃肠功能丧失,尽管采取治疗干预,胃肠功能不能恢复而且全身情况没有改善处理:必须采取措旌预防胃肠功能衰竭的进一步恶化.例如监测和目标性治疗腹腔内高压(1D)应排除未诊断的腹部病变(例如胆囊炎腹膜炎肠缺血),尽可能停用导致胃肠道麻痹的药物(IC)早期肠外营养(ICU住院7 d内)增加院内感染的几率,应该尽可能避免(2B)应该不断尝试小剂量的肠内营养(2D),分级和处理方法,AGI 级(胃肠功能衰竭并严重影响其他脏器的功能)AG
4、I发展成为直接危及生命的因素.并伴有多脏器功能不全和休克处理:需要剖腹探查或其他紧急干预(例如结肠镜给予结肠减压)以挽救生命(1 D)没有证据表明保守治疗能够解决此状况。,喂养不耐受综合征(feeding intolerance syndrome,FI)是指各种原因(呕吐胃潴留腹泻胃肠道出血肠外瘘等等)导致的肠内营养不耐受处理:需要采取措施维护/恢复胃肠功能,包括减少使用抑制胃肠道动力的药物,使用促胃肠动力药物和/或泻药(1C),控制腹内高压应不断尝试小剂量肠内营养对于不能够耐受肠内营养者,应该考虑使用补充性的肠外营养(2D)最近的研究表明,与早期静脉营养相比延迟到l周后开始的肠外营养更有利于
5、患者康复(2B),腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)是指腹腔内压持续(至少测量两次,间隔l6 h)超过20 mm 并伴有新发的器官衰竭处理:尽管手术减压仍然是ACS患者唯一明确的处理措施,但确切的指征和时机仍然存在争议对于其他治疗措施无效的ACS患者,目前推荐手术减压是救命性的措施(1D)对于存在IAH（腹腔内高压）/ACS多种危险因素的患者,在剖腹手术时可以考虑采取预防性减压(1D)对于最严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者,首次手术时可以考虑使用网孔材料关腹以避免发生ACS(1C),胃肠道症状的处理,呕吐是指发生任何可见的胃内容物返流,不
6、管量的多少处理:可以参照有关预防和和处理术后恶心/呕吐的几个指南目前还没有研究涉及机械通气的ICU患者呕吐的处理,所以没有明确的推荐意见,胃肠道症状的处理,胃潴留量过多是指胃潴留的量超过200 ml处理:推荐静脉注射胃复安和/或红霉素来治疗胃潴留量过多,不再建议使用西沙比利(1B)不推荐常规使用促胃肠动力药(1A)针炙刺激可以促进神经外科ICU患者的胃排空(2B)应尽可能地避彩减少使用阿片类药物和深度镇静如果单次测量的胃潴留量超过500 ml,建议停止使用胃内营养此时应该考虑空肠内营养(2D)不主张常规使用空肠内营养(2D),因为偶尔会引起严重的小肠扩张和肠穿孔,胃肠道症状的处理,腹泻是指每天
7、3次或以上的稀便或水样的大便,总重量超过200250 g/d(或体积超过250 ml/d)处理:基本治疗包括补充液体和电解质维持血流动力学稳定和脏器保护(例如纠正低血容量以预防肾功能损害)(1D)同时还积极寻找发病原因,尽可能停药(例如泻药山梨醇果糖抗生素)或采取治疗(例如吸收不良炎症性肠病)危重患者肠内喂养导致的腹泻可能需要降低输注速度重新定位营养管或稀释营养配方,增加配方中可溶性纤维的含量可延长食物在胃肠道的通过(1C)对于严重的或复发性难辨梭状芽孢杆菌感染相关的腹泻,口服万古霉素治疗优于甲硝唑(2C),胃肠道症状的处理,消化道出血是指任何进入消化道管腔内的出血,在呕吐液胃液或粪便中可见血
8、液处理:如果发生临床明确的消化道出血,根据血流动力学状态来采取处理方法对于血流动力学不稳定的患者,内镜是可选择的诊断工具,但是进行性或大量的出血则排除了内镜检查的可能,此时更适合采用血管造影(2C)推荐早期(24 h内)进行上消化道内镜检查(1A),对于静脉曲张破裂出血的患者则应该更积极(12 h内,2C)可以采用肾上腺素注射并结合止血夹热凝或硬化剂注射等其他方法(1A)不推荐常规进行二次内镜检查,但对再出血者应再次尝试内镜治疗(1A)如果上消化道内镜结果阴性而存在消化道出血,应该进行结肠镜检查,如果结果仍然阴性则进行小肠镜检查(2C)如果出血持续存在而内镜结果阴性,应该考虑剖腹手术/术中内镜
9、检查,或者介入治疗,胃肠道症状的处理,下消化道麻痹(麻痹性肠梗阻)是指肠蠕动减少导致的肠道排便功能障碍临床表现为停止排便连续3 d或者以上,需要除外机械性梗阻肠鸣音可能存在或消失处理:应尽可能停用抑制胃肠运动的药物(如儿茶酚胺镇静剂阿片类)和纠正相关的因素(如高血糖低钾血症)(1C)由于泻药起效时间较慢,应该早期开始或者预防性应用(1D)由于长期的作用未知和安全性考虑,不推荐常规使用阿片类拮抗剂(2B)促胃肠动力药物如多潘立酮胃复安和红霉素可刺激上消化道(胃和小肠),新斯的明则刺激小肠和结肠尽管缺乏良好的对照研究和充足的证据,仍然推荐标准化地应用胃肠动力药物来治疗胃肠运动失调(1D),胃肠道症
10、状的处理,异常的肠鸣音肠蠕动消失是指仔细听诊时仍未闻及肠鸣音肠蠕动增强指听诊时闻及过多的肠鸣音处理:对于肠鸣音消失/异常没有特殊处理的建议,胃肠道症状的处理,肠扩张是指结肠直径超过6 cm(盲肠超过9 cm)或者小肠直径超过3 cm通过腹部平片或者CT可以诊断处理:尽管择期剖腹手术不推荐常规使用鼻胃管(1A),但此时仅次于纠正水电解质失衡,进行鼻胃管减压可能有益(1D)在排除机械性肠梗阻之后,对于盲肠直径大于10 cm并且24 h内病情没有改善者,可以考虑静脉使用新斯的明(2B)对于盲肠直径大于10 cm并且经24-48 h的保守治疗病情没有改善者,推荐使用结肠镜行非手术减压(1C)结肠镜减压对超过80%的患者有效,但有死亡和并发症的风险结合结肠镜进行保守治疗的患者可以观察4872 h,除非盲肠直径大于12 cm(2C)如果保守治疗无效就有手术指征,因为可能会导致致命性的肠穿孔(1D)对于合适的患者使用腹腔镜和胸段硬膜外镇痛可以增强腹腔手术后的肠道功能(1B),并可预防肠扩张,肠内营养方案,遵循欧洲肠外肠内营养学会的指南,尽可能减少各种干预(手术诊断或治疗性干预拔管)导致的肠内营养中断,要每日评估肠内营养是否足够,急性胃肠道损伤(AGI)患者的管理线路图,
