1、病 历 书 写,病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、图表、符号、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动纪录的行为。,病历书写的意义：病历是记载疾病发生、发展与转归的诊疗记录；是诊治疾病的重要依据；是科研教学的重要资料；是医疗保险、医疗纠纷和法律诉讼的重要文件。是医疗质量和学术水平的反映。,病历书写的基本要求, 格式规范，项目完整； 内容客观、真实；用词准确、语句通顺、标点正确，无错别字： 腹泻、咳嗽、早搏、瓣膜、阑尾炎、器官等 住院病历用蓝黑墨水、炭素墨
2、水钢笔记录，需复写的病历资料可使用蓝或黑色油水圆珠笔； 病历书写应及时、完整。新入院患者24小时内完成病历；因抢救急、危重患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明。,病历书写的基本要求,病历书写过程中出现错字时，应用书写时的笔墨双划线在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或除去原来的字迹；病历书写应使用规范中文文字，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称等可使用外文；病历书写必须使用医学术语，不得使用方言土语 病历书写一律使用阿拉伯数字书写时间和日期；,病历书写的基本要求,病历应当按照规定的内容书写，并
3、由相应的医务人员签名，签名要清楚易认；（实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。,住院病历,1、一般项目2、病史： 主诉 现病史 既往史，系统回顾,个人史，婚姻史，生育史, 月经史，家族史3、体格检查：全身体格检查，专科体格检查4、实验室及其他检查（包括门急诊检查结果）5、病历摘要6、初步诊断7、签名,一般项目,住 院 病 历,住院号,姓名： 性别：年龄： 职业：民族： 婚姻：籍贯（出生地）： 现住址：联系人： 联系电话：入院日期： 记录日期：2004-10-12 8:30 或200
4、5-03-04 16:03病史陈诉者： 可靠程度:(仅供参考、基本可靠、完全可靠),主诉 = 主要症状 + 时间,病史 主诉, 应简明扼要，一般不超过20个字； 主诉要有一定的意向性； 作为某一系统疾病的诊断向导； 诊断名称、检查结果及体征一般不作为主诉，但有些可被患者感知的体征可作为主诉。,病史 主诉,主诉举例 ：1.发热伴头痛、呕吐3天，抽搐3小时。2.间断上腹痛8年，呕血、黑便1天。3.右足底外伤5天，张口困难1天。4.体检发现肝功能异常1天。5.B超发现盆腔肿物1周。,1 起病情况与患病时间，可能病因及诱因2 主要症状的特点3 病情的发展与演变4 伴随症状5 诊治经过6 记载与鉴别诊断
5、有关的阴性资料7 病程中的一般情况,现病史是病史中的主体部分，记述患者本次患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过,注意事项： 现病史的时间应与主诉保持一致时间用倒推法或顺叙法，数字前后应一致，层次分明应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号以示区别,病史 现病史,为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史: 病史过程 有鉴别意义的阴性症状 病后一般情况的改变,病史 现病史,例：主诉：劳累后心悸、气促6年，不能平卧1周。,患者于6年前无明显诱因而感体力下降，每于重体力劳动后即出现心悸、气促，但短
6、时休息后可缓解。当时曾去县医院就诊，发现“心尖部有杂音”，诊断为“风湿性心脏病二尖瓣狭窄”，未予特殊处理。此后除不能负担重体力劳动外，仍能坚持日常工作。于2年前常因一般的体力劳动如上楼、洗衣服等，即诱发上述症状，并伴有咳嗽、下肢轻度水肿。经用“强心药”、“双氢克尿塞”、“消心痛”等治疗（具体药量不详），症状好转，水肿消退，但不能坚持日常工作。于1周前因受凉后流清涕、咽痛、心慌气短，不能平卧及双下肢水肿加重，并伴有尿少、咳嗽，咳痰带血丝，上腹部饱满与食欲减退。来我院门诊胸透见心脏扩大伴肺淤血征象，心电图有二尖瓣型P波，遂收入院治疗。患者自发病以来无发热、关节肿痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮肤黄染、
7、一侧肢体活动障碍等情况。近2年来已不能从事任何劳动，食欲减退。大便尚正常，小便减少，精神状态尚可，睡眠欠佳。,内容： 既往健康状况和过去患过的疾病 急慢性传染病史 手术史 外伤史 输血及输入血制品史 药物过敏史 预防接种史,病史 既往史, 按时间先后顺序记录； 诊断肯定者可用疾病名称加引号，并交代目前疾病状态； 诊断不肯定者，可简述其症状、时间和转归。 过敏药物要写出药名。,病史 既往史,系统回顾,头颅五官 呼吸系统循环系统 消化系统泌尿系统 造血系统内分泌系统 肌肉、骨骼系统神经系统 精神状态,内容： 社会经历：出生地及居留地、迁移情况、移居地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传
8、染病流行地区及接触情况,受教育程度 。（儿童要记录出生史和生长发育史） 职业及工作条件：工种、劳动环境、有无工业毒物、粉尘、放射性物质的接触史及接触情况和时间； 习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品;冶游史即不洁性交史，有无患性传播疾病史。,病史 个人史,末次月经时间（或绝经年龄）,病史 月经史,初潮年龄,行经期（天）月经周期（天）,经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等,婚姻状况，结婚年龄，对方健康状况，夫妻关系;妊娠与生育次数和年龄，生产情况，流产次数，儿女健康状况。如:孕2产1，10年前曾人工流产1次，无死胎史，无产后大出血等。,病史 婚育史,家族中其他
9、亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的健康状况、有无遗传病、精神病史，有无同类疾病患者；对已死亡的直系亲属，要记录死亡的原因及年龄。,病史 家族史,提请注意,不要太口语化，学会使用术语主诉要简练，避免复杂、混乱现病史要层次清楚，不要写成看病经过既往史要进行归纳后再写，才会突出重点其他病史要完整，不要过分简单,按器官系统分项记录，严格按顺序写。顺序： 生命体征：T、P、R、BP 一般状况：发育、营养、神志、精神、面容表情、体位、步态、查体是否合作等。 皮肤、淋巴结：纪录：2x1x1cm 头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口,查体常规查体, 颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管
10、检查； 胸部： 胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房 肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音,查体常规查体,心脏及血管检查： 视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音。 血管检查：触诊脉搏频率、节律、强度，有无异常脉搏、有无周围血管征,查体常规查体,腹部：腹围（有腹水时测量）。 视诊：有无膨隆、腹壁静脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛 听诊：
11、肠鸣音、血管杂音肛门及外生殖器：有无痔、肛瘘、脱肛等，直肠指诊情况，男、女外生殖器情况。,查体常规查体,脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。神经系统：各种浅反射、深反射，病理反射。必要时作其他特殊检查。,查体 常规查体,查体 专科查体,记录专科检查情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况。如与常规查体有重复，则在常规查体相应部位记录为“见专科查体”。,应记录与诊断有关的实验室及其他检查结果，包括病人入院后24小时内应完成的三大常规及其他检查结果。如系入院前包括门急诊所做的检查，应注明检查地点及日期。 血液 红
12、细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 尿液 色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣显微镜检查 粪便 色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 其他检查 根据病情需要，进行x线及其他有关检查(如心电图、超声波、内镜、CT、特殊的实验室检查如血糖、肝肾功能等),实验室及其他检查结果,病历摘要,将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等的主要资料摘要综合，要重点突出阳性发现，能反应基本病情，提示诊断的根据。使其他医师或会诊医师通过摘要内容能了解基本的病情。,内容：完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症和伴发疾病。按疾病的主次列出，
13、与入院主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。对诊断未明确者，可暂用症状或体征为主题的“待诊”作出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。修正诊断后应签名及记录日期。与修正诊断当日，应有相应病程纪录。,初步诊断,诊断示例 初步诊断： 1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能III级 2.急性扁桃腺炎 3.沙眼 4.龋齿,广东省病历书写规范要求,初步诊断： 1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能III级 2.急性扁桃腺炎 3.沙眼 4.龋齿,签名,技能训练要求：分组进行病史采集和体格检查课后作业：完成完整住院病历的书写,诊断依据：（指第一诊断） 列出病史、体检、化验及其他检查要点，作为诊断的依据。 鉴别诊断： 列出需鉴别的疾病的名称、支持点和不支持点。诊疗计划： 通过初步了解病人全面情况后，拟定诊疗计划，列出须解决的问题和解决办法。 一般常规检查不列入计划，临时措施，如症状治疗不列入诊疗计划。,完整病历还要求,第5周发热、抽搐、惊厥预习内容,1、发热是临床最为常见的症状，贯穿各学科，必须掌握。2、预习发热的病因及临床表现。3、预习发热热型与代表性疾病名称。4、自学发热的机理。5、思考题：（1）急性发热三个临床阶段的本质是什么？（2）抽搐与惊厥有何相同与不同，各举出一个代表性疾病。,
