1、危重症营养支持广西医科大学第一附属医院危重症中心谢正福,营养是生物生长、生存的基础，是病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、恢复健康的底物。,临床营养支持的必要性,4050%的住院病人有营养不良 老 年 病 人 50% 呼吸道疾病 45% 炎 性 肠 病 50% 恶 性 肿 瘤 85% 危 重 病 人 40% 100%,营养不良的主要原因,胃肠功能紊乱能量需要增加分解代谢增强摄入量不足,危重症普遍存在应激,应激,机体反应,细胞因子炎症介质,系统性改变,分解代谢,合成代谢,神经、血管内分泌、免疫,内稳态血液循环 呼吸代谢,TNF PAF1L1 1L6 1L8NO FRPGs LTs TXA2
2、,持续高分解代谢, 肌 肉 群 内 脏 蛋 白 器 官 功 能 免 疫 反 应 感 染 多器官功能障碍 （MODS）,高分解代谢,营养底物不足,细胞代谢,细胞凋亡,ATP,灌注不足,氧供,炎症介质,细胞因子,内分泌紊乱,神经控制失调,饥饿与应激时机体代谢的区别,饥饿开始时肝糖原分解、糖异生增强。如果饥饿持续存在，机体则动员骨骼肌的蛋白质分解，作为糖异生的底物，维持能量需要。应激发生时，体内促分解代谢激素分泌增多，代谢增强，动员脂肪和蛋白质分解，为机体免疫反应和康复提供热量和物质。,Alb每下降10g/L死亡率 137% 并发症 89% ICU 28%住院日 71%费 用 66%,营养支持将是某
3、些疾病的主要措施之一，不再单纯是辅助治疗，当前，在某些胃肠疾病，如短肠综合征、肠放射性损伤，乳糜腹水、炎性肠病、COPD.等，营养治疗是主要的治疗之一。,ICU病人应用营养支持的情况,营养不良 45%100% 营养支持 14 67 EN 33 92,应激时机体代谢反应,急性相,应激开始到1236h。代谢特点：细胞因子和应激激素大量分泌，体液从新分布，酸碱平衡失常，能量消耗降低，VO2和中心体温降低。治疗目的：稳定内环境和心血管功能，恢复电解质平衡。,分解代谢阶段,发生在应激1236h以后。代谢特点：脂肪和蛋白质分解增加，糖异生增加。葡萄糖利用障碍（胰岛素抵抗）。治疗目的：虽然此阶段的营养支持不
4、能抑制分解代谢，但可降低负氮平衡和随后出现的机体消耗，或通过输注特殊配方液克服负氮平衡。,合成代谢阶段,经过分解代谢阶段后，若病人能存活且无并发症发生，可逐渐过度到合成代谢阶段。可持续数周数月。该阶段氨基酸和热量需求量比正常略多，应及时调整营养支持水平。,所有危重症病人在进行营养支持前应该首先纠正机体水、电解质和酸碱平衡失常，待内环境稳定48h后再根据营养测定结果计划病人的营养需求。,危重症病人的营养状况分类,第一类：发病前身体健康，具有适当的脂肪、肌肉块和蛋白质储备。若在发病前摄入足够的营养物质，可以维持体重和内脏蛋白，再摄入适量维生素和无机盐即可。第二类：发病前营养物质摄取和利用已经发生改
5、变，此时常存在脂肪、蛋白质、肌肉的减少，同时伴有维生素、无机盐缺乏，需立即处理。,危重症病人营养状态评定,体重指数：实际体重/理想体重100。人体测量：批褶厚度或上臂周径。血浆蛋白：由肝脏合成的转运蛋白质（白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白）。,危重症病人营养需求,根据Harris-Benedict公式，从年龄、性别、身高和体重计算病人每天基础能量消耗（BEE），再加上临床校正系数。男性： BEE（kcal/d）=66+13.7W+5H6.8A女性： BEE （kcal/d）= 665+9.6W+1.8H4.7A W=体重（kg）；H=身高（cm）；A=年龄,能量需求临床校正系数,病人状态 应激
6、系数 营养状况良好无应激情况 1.0 轻度应激(创伤或脓毒症恢复期) 1.01.2 中毒应激(急性感染或多发性创伤) 1.21.5 重度应激(严重脓毒症) 1.51.8,危重病人的合理营养支持,最好是按实际测量的能量供给营养底物NPC：25-35kcal/kg/dayProtein: 1.0-1.5g/kg/day总热卡比例蛋白质: 15-20%糖: 40%-50%脂肪: 20-40%,白蛋白制剂的作用增加血容量增加胶体渗透压不能直接参加组织合成不是营养品半衰期 21天,营养支持的目的:,营养支持,维持氮平衡保存瘦肉体,维护细胞、组织器官的功能，促进病人的康复,营养支持途径的选择,肠外营养、肠
7、内营养并存首选肠内营养,全 面 营 养 概 念Concept of Total Nutrition,肠 外 营 养 与 肠 内 营 养两 途 径 互 补 相 辅 相 成,肠内营养的优点, 营养因子（trophic factors）经门静脉进入肝脏 能自控营养的吸收 营养素较全面 促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流 促进释放胃肠道激素 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位,肠屏障功能 (Gut barrier function),粘膜屏障 (Mucosal barrierr)肠细胞、细胞周围间隙与细胞紧密连接部免疫屏障 (Immune barrier)肠壁淋巴组织、肝、脾 SIgA生物屏障 (Bi
8、ological barrier)粘液、消化液、原藉细菌,临床应用,危重症营养支持原则,若57天内不能恢复口服饮食的患者应予营养支持。避免过度喂养，避免葡萄糖补充过多。密切监测体内代谢状态及脏器功能。首选EN，否则采用PN或PN+EN。营养液中注意添加具有免疫增强和抗氧化作用的特殊营养素。肠道喂养时应警惕误吸的发生。,营养支持实施要点,能量供给：2530kcl/kgd；糖脂比为11。补充中-长链脂肪乳可改善应激状态下的脂肪酸利用。支链氨基酸有助于改善肝功能障碍时的氨基酸代谢和血清氨基酸谱。补充矿物质、微量元素和维生素并根据病情和检测调整补充量。及时添加VitE、C和-胡罗卜素等抗氧化物质。注意
9、对水电解质、酸碱平衡、血糖与肝肾等脏器功能检测。,肠外瘘南京军区南京总医院 (19712001)1250例治愈率 94.1%改变了“肠外瘘应早期手术”的治疗策略提高了肠外瘘的治愈率短肠综合征营养支持改变了短期综合征的预后家庭肠外营养的应用肠康复治疗 PN/EN+Gln+rGH+DF,1. 肠功能障碍,胃肠手术 全胃切除，胰十二指肠切除、肿瘤 肠外营养 肠内营养(术中空肠置管)器官移植 肾、肝、小肠移植创伤,2. 围手术期应用,肝叶切除,3 急性重症胰腺炎 营养支持虽不能改变胰腺炎的病变发展过程，但可减少并发症的发生率，支持病人度过漫长、险恶的过程 营养支持原则 ： 肠外营养肠内肠外肠内营养,A
10、P营养支持的实施要点,轻度AP患者无需常规进行营养支持。预计在57天内经口摄入热量不足时，应实施营养支持。预防和纠正营养不良。首选EN途径，采用十二指肠远端的空肠喂养。不能耐受EN时应进行PN支持。静脉使用脂肪乳剂时，血清甘油三酯浓度应维持在400mg/dL以下。,呼吸衰竭营养支持原则,对患者进行全面营养评价： 体重变化及各种营养指标测定 营养的摄入量 为改善营养所应用的药物 临床效果评价营养支持途径选择： 首选胃肠营养（口服、管饲）肠内营养支持实施中应避免误吸,呼吸衰竭营养支持实施要点,合理判断患者的能量需求，避免过度喂养（CO2产生增加）营养支持时以脂肪提供50%的非蛋白热量，高脂配方肠内
11、营养（17%蛋白质、55%脂肪、28%碳水化合物）有助于减少降低CO2、氧耗和RQ值。过量的蛋白质摄入可因刺激呼吸驱动力而导致呼吸肌疲劳。呼吸衰竭患者营养支持时补充磷制剂非常重要。,呼吸衰竭高分解病人能量与蛋白需求,几个值得思考的问题,危重病人急需有合理的营养，但常难以达到要求： 营养底物的量、质配比？ 分解激素？ 细胞壁受体？ 细胞内传导系统？ 基因表达？,生长激素的作用促进蛋白质合成 促进创伤愈合促进肠粘膜肠增殖、修复,肠功能代偿的研究 大量小肠切除后，结肠粘膜可以代偿，早期适当的肠内营养能够促进大肠代偿 上海中山医院 实验证明，生长激素、谷胺酰胺与膳食纤维有明显的促进肠粘膜增生代偿的作用
12、 南京军区南京总医院,如何促进肠粘膜屏障功能 实验研究证实早期肠内营养，谷胺酰胺、生长激素有促进肠粘膜细胞增生的作用，改善肠粘膜的屏障功能 当肠功能障碍明显时，输注丙氨酸谷氨酰胺或甘氨酸谷氨酰胺双肽制剂也有保护肠粘膜屏障的作用,谷氨酰胺的生理作用,直接供能于胃肠道粘膜细胞，保护肠粘膜屏障直接供能于淋巴细胞等免疫细胞，增强免疫功能负责组织间氮的转运提供氮源,谷氨酰胺在危重病人治疗中的作用,提高危重病人生存率,纠正危重病人的负氮平衡,增强机体免疫功能,促进蛋白质合成,保护肠道粘膜屏障,降低危重病人死亡率,降低感染等并发症发生率,提高病人的治愈率,应激 (感染、创伤、危重) 病人的支持,营养支持的目的未能达到营养支持的不应性,不是单纯的营养物质的量、质问题缺血、再灌注，缺氧导致细胞因子、介质的产生，影响代谢涉及到细胞膜的接收，细胞内传递与利用的问题涉及到体内、外激素水平、受体，有关基因表达的问题营养支持的时机与途径,临床应用的范围还将有扩大，需要的是多中心，大量病例的对比观察，进一步明确营养支持的适应证、方法、常用病种的效果。,THANKS,
