1、糖尿病在外科手术中的问题探讨,宜章县人民医院肾内内分泌科周建华,导言,将给医务专业人员和糖尿病患者提供在疾病和手术中治疗糖尿病的（各种）知识和技能。,疾病对糖尿病控制的影响,在疾病发生、发展的过程中，机体释放各种应激激素，它们的作用与胰岛素的作用相反，可持续地升高血糖，并促进酮体的产生和积累。如果处理不当，将会导致病人出现脱水、酮症或高渗性高血糖状态，必须住院治疗。,外科手术会影响糖尿病的控制,糖尿病病人可以耐受各种通常的外科手术和与糖尿病的并发症有关的各种手术，这些并发症包括动脉粥样硬化病、外周血管疾病、神经性溃疡、肾脏疾病和增殖性视网膜病等。,外科手术会影响糖尿病的控制,A、手术时，病人平
2、时的治疗方案需要进行调整。通常的调整包括科学的营养疗法、服药情况和血糖的控制范围；B、如果糖尿病患者的血糖高过正常，手术会增加患者感染的危险性；C、1型和2型糖尿病患者围手术期的治疗是不同的。,特殊护理是非常必要的,为了给患其他疾病或正做手术的糖尿病患者提供足够的支持，必须对人体生理学有一个充分的了解。为了获得并维持正常血糖，保持水和电解质平衡，提供足够的营养，阻碍更多并发症的发生，特殊护理是非常必要的。,目的,了解疾病和手术对血糖水平、酮体水平、水和电解质平衡的生理影响；让医务人员了解在给患者制定医疗方案时的一些特殊规定，一些发生在办公室急诊病房的需要；注意作出判断甚至治疗的紧急状态；了解术
3、前的注意事项；阐明手术病人胰岛素的用法或血糖的控制方法；说明围手术期维持正常血糖水平的重要性；说明术后的注意事项。,疾病和手术对生理和临床的影响,谢内环境的稳定依赖于合成代谢的激素胰岛素和主要的分解代谢激素如胰高血糖素、儿茶酚胺、考的松和生长激素之间的平衡，胰岛素的主要作用是降低血糖水平。由于疾病、手术、感染、外伤、创伤和药物引起的生理性应激能破坏内环境的稳定，从而引起高血糖和酮症。,在疾病和手术中，包括考的松、儿茶酚胺（肾上腺素和去甲肾上腺素）、生长激素和胰高血糖素在内的反向调节激素分泌增加儿茶酚胺使心率加快血压增高扩张支气管以最大限度的摄取机体所需的氧气。血液从皮肤表面转而流向体内，给体内
4、的重要器官提供必要的氧气。因为血液不在流经皮下和皮下脂肪，注射的胰岛素可能不被吸收。肾上腺素能减少肌肉组织对糖的摄取，抑制内源性胰岛素的释放,1型糖尿病中，反向调节激素使机体发生如下的代谢紊乱,反向调节激素有利于葡萄糖从肝内释放，它们和胰岛素的作用相反。儿茶酚胺和考的松通过以下途径提高血糖水平使贮存在肝内的糖原转换成葡萄糖并释放入血肝脏把氨基酸、甘油和乳酸异生成多余的糖增加外周组织对胰岛素的抵抗,高血糖症时，由于渗透性利尿使尿量增多，液体的需要量也随之增多液体需要量增加的症状和体征包括多饮、多尿、烦渴和嘴干如果高血糖状态持续存在而没有足够的水和电解质将会发生脱水。必须用足量的胰岛素以降低血糖，
5、纠正渗透性利尿，防止发生酮症酸中毒。由于脱水引起的症状和体征包括由于丢失钠、钾、磷、镁所引起的肌肉乏力和疲劳。,在2型糖尿病患者中，严重的代谢失代偿和脱水可出现高渗性高血糖状态,尽管DKA和HHS通常被看成两种独立的疾病。实际上，他们在一系列的代谢失代偿中，有许多相重叠的部分HHS和DKA的主要区别在于HHS不产生大量的酮体。在HHS中，可出现血容量的减少和脱水，但酮体的生成减少，这是因为体内胰岛素的水平可以抑制酮体的产生却不能抑制高血糖。HHS的显著特征是严重的高血糖（血浆血糖600mg/dL 33.3mmol/L）和高渗透压330mOsm/kgHHS常见于液体摄入量不足或口渴中枢感觉减退的
6、老年人如果未察觉或没及时治疗，将会发生昏睡、精神萎靡或昏迷HHS的预防及尽早治疗的原则和DKA的原则基本一致,患病时的药物调整,A胰岛素和/或大部分的口服药仍然是需要的。胰岛素的用量不当是发生酮症的一个重要原因。继续常规注射中效/长效胰岛素每天的胰岛素量通常要给足使用胰岛素泵的患者应该继续给予生理量的胰岛素,并很有可能需要增加他们的注射频率。一直到皮下注射的胰岛素达到一个非常合适的量,这时才可以撤下胰岛素泵。泵植入的部位可能会引起高血糖和酮症酸中毒。一定要告诉患者一旦发现任何意想不到的代谢失代偿，就必须更换泵的植入部位。即使注射的部位需要经常更换，也必须遵守这一原则。因为一旦出现问题，其首发体
7、征既是持续的高血糖和酮症。当糖尿病病人身患重病时，应该停用二甲双胍并开始胰岛素治疗。服用二甲双胍治疗的患者由于某种疾病引起低血压和组织灌注减少时，有发生乳酸酸中毒的危险，这是一种罕见的但有可能发生的副作用。,如果病人因为恶心和厌食不能正常进食时，可用替代液体或软饮料。,糖尿病病人的围手术期治疗,、围手术期的治疗目标是防止低血糖、过高的高血糖、脂肪、蛋白质的分解代谢以及电解质失衡。,高血糖可能会导致以下问题,有效的白细胞数量减少，血小板聚集的危险性增加，红细胞脆性增加。这些将导致小血管的循环血量减少，使其氧气和营养物质的摄入量减少。 B 酮症和酮症酸中毒往往发生于持续的高血糖之后，他们将导致血P
8、H值的下降,对于1型糖尿病的患者,即使将血糖控制在适当范围,当他们做手术时,也容易发生酸中毒。 C 血糖高的所有病人都容易因渗透性利尿导致电解质紊乱和血容量减少。 D 未发现和未治疗的低血糖可能会威胁手术病人的生命。因为麻醉病人低血糖时很难被发现，围手术期经常的血糖监测是绝对必要的。,理论上讲，建立和保持体内平衡对于伤口的愈合是必要的。正常的血糖水平是蛋白质合成的必要条件，而蛋白合成又是无菌伤口愈合所必须的，对于伤口愈合来说，最佳条件是血糖必须小于200mg/dl。,术前评价和术前准备,A 糖尿病的确诊日期 B 包括未治疗的糖尿病病人在内的患者的所有症状和体征。 C 药物包括种类、剂量、胰岛素
9、的作用时间和/或口服降糖药。D 升血糖药物。E 通过平时血糖水平记录单来评价平时的新陈代谢情况，必要时，可测HbA1c。F 目前的体重和最高体重。G 既往所行手术和所患疾病。H 对于女性，应询问末次月经及生育史。I 过敏史。J 既往是否发生过酮症酸中毒、HHS和严重的低血糖,为保证电解质平衡和血容量充足，在做特殊条件的手术之前，必须再看一下诊断性的实验数据。,应该知道病人的心脑血管、外周血管、呼吸、神经和肾脏系统的特殊情况。,必须了解一些病人心血管系统的情况。对神经系统的评价和估计是必须的。对肾脏进行一定的评价和估计也是必须的,。,对于1型糖尿病的围手术期治疗,A.静脉输注葡萄糖和胰岛素能使血
10、糖在手术中和手术后一段时间内控制在最佳状态.a速效和短效的胰岛素和生理盐水放入注射泵通过静脉注入体内,最初应每小时0.5-1.5U,开始时小剂量注入非常安全,并且根据血糖检测情况调整胰岛素剂量.b. 对于大部分病人,常用5%或10%的糖溶液单独加入胰岛素.不同的病人加入的胰岛素和葡萄糖的比例不同.这种方法即能调整胰岛素的剂量又能调整糖的输入量.c.每小时的毛细血管的血糖检测用于调整皮下胰岛素的剂量.,B 在一些能吃午餐的病人的小手术中,通常给患者打少量的皮下胰岛素.静脉输入5%或10%的葡萄糖时,应皮下注射适量的速效胰岛素.以将血糖控制在理想水平.用于计算胰岛素剂量的方法很多,以每公斤体重注射
11、胰岛素的单位数到每天的总剂量.胰岛素调整范围可从0.5-5U/每小时.另一种方法是:早晨不打速效或者短效的胰岛素,而给予一半剂量的中效胰岛素,而这种方法会因为患者对其吸收速率的不同发生不可预测的血糖波动,并且会降低术中的外周灌注,然而如果在一个小手术前只给了基础水平的胰岛素用量,则可根据床边血糖的监控结果调整中效或短效胰岛素的用量.C.带泵的患者手术中可继续带泵并根据情况调整静脉胰岛素用量.,2对一个胰岛素分泌减弱的病人在手术中,足够的葡萄糖能防止低血糖发生,并能提供基础水平的能量摄入,每24小时给予150g葡萄糖可以预防酮症。3注意补充电解质并把其加入糖溶液。4对于需要限制液体量的肾衰或心衰
12、的病人可以通过中心静脉输入高浓度少量的葡萄糖溶液。5需要禁食的手术和实验应安排在上午早些时间，以免长时间进食。如果实验或手术被安排在上午晚些时候或下午，那么在上午必须输入,糖和胰岛素，以避免高血糖或低血糖及酮症。如果一个带泵的正在做胰岛素加强治疗的病人需要做隔夜禁食实验，基础水平的胰岛素或中效胰岛素需要继续注射。要经常进行血糖检测以为制定治疗方案6经常的血糖和尿酮监测有助于评价胰岛素剂量是否合适以及热量摄入摄入是否充足A 每4-6小时或血糖大于240mg/dl时都要监测尿酮体水平B 用血糖仪经常监测毛细血管血糖是既实用又经济的至少必须在术前术后以及在调整胰岛素剂量时检测血糖，如果病人血糖不稳定
13、或需要调整胰岛素剂量时，必需每小时监测一次胰岛素水平术后应每30-60分钟监测一次血糖。、2型糖尿病病人手术前的护理1 需要手术治疗的2型糖尿病病人要用胰岛素控制糖尿病症状 A 这些病人的代谢紊乱类似于1型糖尿病病人，因此治疗方案也是相同的。 B 2型糖尿病病人治疗的关键是病人手术当天的代谢状态。2 采用MNT或MNT加口服降糖药物治疗能有效控制症状的糖尿病病人不再需要特殊治疗。用药物能使血糖降至140mg/dl以下的病人，可以在手术当天早上服药并开始输入葡萄糖；但是有时要建议病人手术前一天晚上停服药物，手术前48-72小时要停服长效的氯磺丙脲，手术当天早上停服二甲双胍，术后直至病人恢复普通饮
14、食和正常的肾功能才能继续服用。3 口服药物控制不佳的2型糖尿病病人，术前要和1型病人一样使用胰岛素积极处理高血糖，维持足够的水合作用能防止HHS和感染的发生，并能促进伤口愈合,手术后的护理,1当血葡萄糖水平超过200mg/dl时，就会影响伤口愈合。 A 需要仔细观察伤口的炎性改变或伤口的引流情况，注意病人的体温改变，对于预防感染来说，细致的伤口护理是必须的。 B 对于可能伴有周围血管病变的糖尿病病人来说，维持和改善血液循环以促进伤口愈合尤为重要。,2 术后继续监测血糖和血电解质。高血糖尤为重要，因为随着手术应急的消退或感染得到治疗，血糖水平和胰岛素剂量会相应地显著下降。,3术后营养包括两个阶段
15、，采纳专业营养学家的建议有助于在这些阶段和药物治疗之间完成成功的过渡，这对于好的预后是必须的。 A 营养处理的第一个时期是基本的分解代谢时期，这一时期从手术前贯穿整个手术过程。第二个时期是过渡时期，这一时期病人从负氮平衡状态到正常的膳食标准。 B 在重新摄入食物例如流质饮食时，最好继续使用低维持量的胰岛素。可以采用皮下或静脉注射速效胰岛素或静滴短效胰岛素的方法来维持血糖水平。 C 尽快回到正常膳食水平会促进伤口愈合，重建内环境稳定，每天要摄入足够的碳水化合物以避免饥饿引起的酮症。只要病人能够耐受，可尽快开始普通饮食。,一旦病人可以重新耐受食物，就要停止静脉注射胰岛素，计划新的治疗方案，要考虑到
16、诸如感染、疼痛、类固醇或全胃肠外营养这样的因素。对于口服药物治疗的病人，应给予常用剂量的药物外加速效或短效胰岛素治疗。对于使用胰岛素治疗的病人，要联合使用中效胰岛素加速效胰岛素，或中效胰岛素加短效胰岛素。如果仅使用速效或短效胰岛素，要注意不能使胰岛素分泌量减少的病人体内缺乏基础胰岛素水平。为了防止高血糖的发生，要注意至少在停用任何静脉注射的胰岛素30分钟之前皮下注射胰岛素，这一点非常重要。每天至少四次监测毛细血管中的血糖水平，通常在三餐前和睡前监测来衡量治疗效果。疼痛会引起升糖激素的释放，充分治疗疼痛有助于减轻这种反应。因为止痛药物会使人昏昏欲睡，所以必须经常检测来认识高血糖症。高血糖会增加病
17、人疼痛感。周围神经病变和外周血管病变会增加发生溃疡的风险。认真监测血压、尽快下地活动都有助于降低术后并发症发生的风险。术后的家庭护理要按照出院证明来进行。如果适用的话，可以加上胰岛素和其他药物的使用、饮食治疗、体育锻炼、伤口护理的说明。,急症手术,在需要急症手术的情况下，糖尿病的处理要依赖病人的代谢状态。尤其在感染的情况下急症手术由于脱水和高血糖，会引起快速的分解代谢，最终会使1型病人发生酮症。如果病人处在DKA的早期或已发生DKA，首先要改善代谢状态。,如果病人没有严重的代谢紊乱，糖尿病的治疗可采用静脉注射葡萄糖的方法。如果病人脱水，要使用生理盐水补充水份。,儿童的手术治疗,儿童糖尿病患者的
18、外科治疗几乎没有什么正规标准。一般来说，可采用成人的治疗策略。要注意计算液体量和胰岛素的需要量，如果可能的话，向儿科的内分泌大夫咨询一下。,教育关键,1糖尿病日常护理是一门急救技术，应恰当地传授给所有糖尿病病人。A对患者进行相关知识的教育应在医院的治疗和护理实行之前，在入校，进入大学之前，应在传染病的高发季节到来之前, 在疫苗接种和离家长途跋涉之前进行。,B 患者所学的知识只有通过实际应用才能得到巩固.因为患者对该指南的学习是在健康状态下进行的,所以对患者掌握程度的评估不能只包括病人的短期记忆情况,更重要得是估计其长期记忆能力.,给患者一本书面教育材料可以增强教育效果,但材料应尽量简捷. 如果
19、合适,问病人以下方法是否有所帮助:抄下指导方案，在提供的材料上注释以加强效果,并把这些书面材料针对不同的病人具体化. 询问病人指导方案张贴在那里或放置在哪里,需要时便于获取. 建议病人准备急救箱,内放一些发病时可用的必需品. 众所周知，糖尿病人都不习惯保存含糖的食品，如成形- O 明胶,普通软饮料或在家里常喝的软饮料。想想发病时手头上有这些东西的合理性，再决定病人是否应有这末一个工具箱并找一个合适的地方存放。D 在发病中对病人的实际应用能力加以评价。 通过电话联系或病发时的探望，让病人陈述发病时采取的措施及结果。 让病人描述一下急救措施的效果并为了更好的效果决定是否需要改变措施。,自我回顾,1
20、 评价疾病和外科手术在血糖、酮体、流质和电解质平衡水平上的生理影响。2 在处理并发症时，对专业治疗所遵循的特殊指导方案进行讨论。3 在办公室、紧急场所、医院里发病，列举其需要检查和可能治疗的情况。4 陈述心血管手术的作用。5 控制高血糖对需要手术的糖尿病人很重要，并陈述其情况。6 列举需外科治疗病人控制高血糖的方法。7 陈述手术前处理的内容。,8 在术中、术后应用胰岛素有两种选择，讨论两种选择的好处与不利。9 列举糖尿病人普通存在的四种潜在术后并发症。列举在手术当天早晨停止的口头医嘱。,病历分析1,RS,32岁,销售代表,一年前被诊断为1型糖尿病。一直应用混合胰岛素治疗方案：早餐前注射速效和长
21、效胰岛素，午餐前应用速效胰岛素，晚餐前应用速效和长效胰岛素。一天监测4次血糖并且长期进行严格的饮食控制，他目前已经学会了低血糖的诊断和处理，酮体监测，以及应急情况的处理，并每2到3个月来医院做随访检查。 一天早晨RS打电话说他感到恶心。他说，早餐前血糖水平为233mg/dl，并且早餐前注射了与往常同样剂量的胰岛素。他只喝了一小杯苹果汁然后就开始感到恶心，现在已是中午，仍觉恶心以至他不想吃午饭也不想上班。RS说他好象记得接受过糖尿病教育，但他现在仍不知该怎么做，因为这是他患糖尿病以来首次出现这种情况。要讨论的问题：1此时此刻你还想知道病人的其他治疗。 2你会给病人提出什么样的建议和指导。,讨论,
22、1收集信息来判断病人此时的情况是否稳定 A估计患者是否有呕吐腹泻，如有发作的频率和持续的时间是多少 B 询问病人是否有呼吸窘迫的症状以及是否有呼吸困难 C RS汇报说没有呕吐腹泻和呼吸困难,2急性呼吸窘迫被排除，就应了解他最近的血糖和尿酮体水平。尽管糖尿病酮症酸中毒一般需要几小时后发生，但可能已存在高血糖和酮症状态。只是患者未必能及时进行血糖和酮体的检测，或即使检测了由于操作方法的不规范也可能漏诊。,A RS早餐后未查血糖和酮体，他被要求立即进行这两项检查。 B 健康中心的专家既可以等待患者汇报检查结果，也可以告知患者结果一出来就打电话通知他,这一切都可根据情况而定. C RS告知医生他的血糖
23、水平为20.2MMOL/L,并有少量酮体.,3 估计液体和事物的摄入情况. A 液体的摄入量已知,因为RS说他早晨因为口渴而喝了一点软饮料,由于恶心只喝了8OZ.B 他没有吃任何主食.C已经嘱咐患者要饮用足量的液体来防止脱水的发生.D因为他的血糖为20.2MMOL/L,他同意进食一些肉汤(含有一定量的钠和液体)和一些软饮料作为午餐.二者都是他平时喜欢的食物并且在家里就可以拿到.他也同意在下午和晚上,每小时喝8OZ的不含热量和咖啡的饮料,并且在必要时可用吸管吸.,4 确保胰岛素用量的合理性并防止漏用胰岛素.A RS已按医生的要求重新核对了今早的胰岛素用量,并且结果显示剂量是合适的. B医生告诉他
24、在通完电话后立即注射午餐前的胰岛素.,5对患者进行进一步的指导 A建议RS在3小时内以及晚餐前和睡前都要检查血糖和酮体.B医生嘱咐他如果血糖大于16.7MMOL/L有中到大量的酮体时,应及时告知他们.C如果出现一次以上的呕吐,五次以上的腹泻以及出现呼吸困难时都应立即到医院就诊.,病例分析2 CB，女性，42岁，17岁时诊断为1型糖尿病。她准备在全麻下接受胆囊部分切除术。CB是高血压患者，采用ACE-I进行治疗，同时她还患有糖尿病视网膜病变和蛋白尿。CB每天监测血糖3-4次，注射15个单位的特慢胰岛素锌混悬液。早餐前6个单位的 胰岛素，午餐前4个单位，晚餐前8个单位，睡前15个单位的 在CB入院
25、手术前一天的小组会上，住院医生建议采用以下方案： 1基于CB的血糖水平，对胰岛素的量进行以下调整： 150mg/dl (8.3mmol/l)=不需使用胰岛素 151-200mg/dl (8.4-11.1mmol/l)=4个单位胰岛素 201-250mg/dl ( 11.2-13.9mml/l)=6个单位胰岛素251-350mg/dl (140-19.4mmol/l)=8个单位胰岛素 2 建议CB在手术当天早上注射常规剂量的特慢锌胰岛素混悬液。 3 每4h测一次毛细血管血糖值并调整lispro胰岛素的用量 问题讨论 1 从住院医师的计划中你能看出什么问题?2还要考虑其他一些什么样的选择?3对于C
26、B和她的家人来说，,讨论 1注射胰岛素/糖混合物可能会是最佳选择。A 在一个比较长的手术过程之前使用中效或长效胰岛素会引起高血糖或低血糖。B 手术过程中不采取皮下注射胰岛素的方法，因为随着体温、血压、以及麻醉状态的改变，难以预测胰岛素的吸收情况。如果采用胰岛素/糖混合物注射的方法，手术中就可以停用皮下胰岛素泵。在停止静脉注射胰岛素前的1-2h，就应该采用常规速度的胰岛素泵或注射中效或长效胰岛素。静脉注射的速效或短效胰岛素的半衰期太短,C 在CB能摄取食物之后可停止输液。D 有蛋白尿的病人只能耐受少量静滴的液体，如果要满足一个终末期肾病患者在手术中对热量的要求，可以使用高浓度的葡萄糖。 2 手术前应增加血糖监测的次数。A 手术过程中应每30-60分钟监测一次血糖，直到CB从麻醉状态苏醒。B 只要CB开始静注胰岛素，每1-2h应监测一次血糖。3手术后待患者完全清醒可给予ACE-I类药物. 4 CB和她的家人都要接受糖尿病教育.,A手术前教育包括血糖简测的频率、手术程序以及术后护理。B 写一份出院证明给CB，她可以尽快出院。给CB和她的家人的出院证明应包括伤口护理，伤口感染的评估，监测的频率，使用止痛药的注意事项，何时需要帮助。何时复查。使用麻醉药时，家人要确定病人是否遵从了糖尿病自我监测计划，同时应检测血糖以避免低血糖的发生。,
